上消化道大出血的诊断与处理原则.ppt

肠源性氮质血症 上消化道大量出血，血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高 一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，多不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常 特殊检查 胃镜检查 X线钡餐检查 B超 CT/MRI检查 其他检查 胃镜检查 首选检查方法 多主张出血后24小时内进行，阳性率高(95%) 判断再出血或估计再出血危险性 进行内镜止血治疗 X线钡餐检查 多为胃镜检查代替 主要适用于有胃镜检查禁忌证 疑病变在十二指肠降段以下小肠段 一般出血停止数天后进行 B超、CT和MRI检查 有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断 螺旋CT和MRI可进行血管和胆道系统重建 了解门静脉有无血栓或癌栓 了解胆道病变 其他检查 选择性动脉造影 放射性核素锝标记红细胞扫描 吞棉线试试验 小肠镜检查 临床少见情况 胃息肉 胃和十二指肠良性肿瘤 食管裂孔疝 血管疾病 血友病 其他血液疾病 出血严重度估计/循环状态判断 成人每日出血5-10ml粪便隐血可阳性 每日出血量50-100ml可出现黑粪 胃内储积血量在250-300可引起呕血 一次出血量超过400-500ml，出现全身症状 出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分钟，烦躁不安已进入休克状态 出血是否停止的判断 肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，不能以黑粪作为继续出血的指标 考虑继续出血 ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进 ②循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化； ③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 预后估计 预后不良危险性增高主要因素 1.高龄患者（大于60岁） 2.严重伴随症状（心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外等） 3.本次出血量大或近期内反复出血 4. 特殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血） 5. 消化性溃疡伴内镜下活动性出血 治疗 采取积极措施抢救 抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位 一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入 吸氧 禁食 严密监测生命体征 心电监护 处理 初步处理 病因处理 剖腹探查 初步处理 抗休克治疗 止血治疗－－非手术疗法 抗休克治疗 监测： 每１５--3０分钟，测定血压、脉率 留置尿管测每小时尿量 中心静脉压测定 抗休克治疗 措施：建立一条够大的静脉通道 先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查 抗休克治疗 要求： 血压维持在１００mmHg以上 脉率在１００次／分以下 ＨＣＴ大于３０％以上 补充血容量 患者输血指征 体位改变时出现晕厥，血压下降，心率加快 失血性休克； 血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25% 非手术治疗 （1） 药物止血：止血敏、维生素K1、纤维蛋白原、垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI） （2）置留胃管：冰盐水加肾上腺素0.02 ～ 0.05mg/mL使胃黏膜血管收缩以期起止血作用 （3）三腔二囊管压迫止血：对食管胃底静脉曲张有暂时止血作用，为内镜和手术治疗争取时间 （4）内镜治疗：局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等 （5）介入治疗：数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进行血管栓塞治疗 手术治疗 急诊手术首要目标是止血；条件允许可对原发病作治愈性手术。 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 手术治疗 急诊手术适应证： 难以控制的急性大出血 持续出血或出血停止后再出血 出血伴腹膜炎，怀疑某种脏器穿孔 引起出血的病变需要及时外科治疗 内镜发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现有较大动脉性出血 手术治疗 剖腹探查顺序： 1.首先检查胃和十二指肠； 2.第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 3.第三步检查空肠上段； 4.第四步切开胃前壁，进行胃腔探查 上消化道大出血的诊断和处理原则 定义 上消化道 屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道 主要临床表现 呕血 便血 上消化道大出血 一次出血量超过全身总血量20%（800-1200mL），并出现休克症状和体征 常见病因 胃十二指肠溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病变 胃癌 胆道出血 胃十二指肠溃疡 上消化道出血40%~50% 其中3/4是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球