“BZ25-1B4井人员眼睛受伤”事故调查资料.ppt

中海油服天津分公司“BZ25-1B4井人员眼睛受伤”事故调查报告 一、事故经过 9月28日19：30分，BZ25-1B平台B4井正在起测试管柱，起至最后带孔管与7”RTTS封隔器时，带孔管与封隔器丝扣已经卸松但没有液体和气体渗出。工具工程师指挥司钻上提带孔管，当带孔管和封隔器分开的瞬间一股油气喷出，井口钻工张德峰、王迎新、王栋刚卸完丝扣，架工赵会强准备推带孔管，4人被喷至脸部和全身，四人均感觉眼内有异物且无法睁开。当时张德峰、赵会强、王栋、王迎新4人在井口作业均未戴防护镜，护目镜挂在脖子上。 现场立即用矿泉水替4人冲洗，并送至生活区用清水清洗。经清洗后，王栋、王迎新眼睛可以睁开，但有点痛。 一、事故经过 张德峰没有问题。赵会强双眼仍然无法睁开。队长及时向陆地项目组汇报。现场监督通知值班船“德成”立即送4人去“海洋石油113”让医生检查和处理，经医生冲洗处理后：张德峰眼睛没有问题；王栋、王迎新眼睛可以睁开，但还是有点痛。赵会强眼睛已经可以睁开，但较其他2人困难。联系陆地飞机，21：30由王涛将赵会强、王栋、王迎新三人送回陆地治疗。22:30分到达渤海石油医院，由当班眼科主任医生用专用仪器检查，诊断结果及处理措施如下： 赵会强，双眼开启较困难，结膜充血，眼角膜细胞有脱落现象，（主治医生说经过一夜休息眼角膜细胞能够很快回复），眼球光反应正，深线等正常，未见其他异常。经医生冲洗后包扎。 一、事故经过 王迎新和王栋，双眼结膜充血，眼球光反应正常，深线等正常，未见其他异常。 主治医师当时诊断3人无大碍，给3人冲洗后开了些药品，嘱咐回宿舍休息，第二天早晨回医院复查。第二天早晨项目组带3人到医院眼科复查，眼科主任医师用专用仪器对3人再次进行了详细检查，赵会强眼角膜细胞脱落现象已经恢复，3人眼结膜充血已经明显减轻，并现场检测了视力，视力恢复正常，医生开了些眼药水嘱咐回家休息几天可痊愈。10月3日项目组到海招宿舍看望3人，确认3人眼睛已经恢复正常，目前受伤的3名员工已经到单位上班，经过学习教育后准备安排出海。 二、事故损失情况 （一）人员伤亡情况 本次事故造成3人轻伤，未损失工时。 （二）财产损失情况 本次事故医生诊断、检查治疗和药物费用总计190元人民币，直接经济损失190元人民币（飞机运送人员费用未计）。 三、事故原因及分析 （一）直接原因 类 别 项 目 分 项 具 体 行 为 行为类 遵守工作程序方面 多人违规 没有按照规定佩戴防护眼镜。 保护方法的使用 缺乏隐患存在意识 对管柱内可能蹩压缺乏隐患存在意识。 疏忽/意识缺乏 决定欠妥或缺乏判断 操作者判断能力差，没有意识到：带孔管被堵，其下面为封隔器，封隔器下面为圆堵堵死，可能会形成圈闭压力。 三、事故原因及分析 （二）系统原因 类别 项 目 分 项 具 体 行 为 人为因素 身体状况 其他因素 由于该班组人员马上要交班，下班，所以一方面工作一天造成身体有些疲劳，另一方面思想松懈 平技术水 缺乏技术实践 钻工对管柱结构不熟悉，对管柱的功能了解不够 不经常操作的技术 测试管柱在日常工作中很少遇到 工作因素 工程/设计 施工监视不力 钻工没有按照规定佩戴劳保用品，当班司钻队长未能及时提醒和警告，没有要求其改正 工作规范/政策/标准/程序 安全工作分析不足 钻工及班组人员对可能出现的隐患及后果分析不足 PSP强化措施不力 对工作没有充分监测；钻工没有按照规定佩戴劳保用品，当班司钻队长未能及时提醒和警告，没有要求其改正 四、责任认定及追究 （一）事故责任认定 1、当班司钻、副钻责任心差、安全意识淡薄，对公司的安全制度执行不到位，对员工的违章行为未及时制止，负班组管理不到位责任； 2、现场作业队长在抓安全生产工作的过程中，存在着抓制度落实不到位、管理不到位的责任，负有现场安全管理责任； 3、当班钻工赵会强等人违反公司的作业安全管理规定，违章作业，是造成此次事故的直接责任人，对该事故负主要责任； 四、责任认定及追究 4、钻井事业部QHD32-6项目组作业主管存在着对公司的各项安全规定监督落实不到位，对项目组各作业队伍管理不到位的责任。 5、钻井事业部QHD32-6项目组经理存在着抓制度落实不到位、对项目组员工管理不到位的责任。 （二）事故责任追究 项目经理做为单位第一责任人，存在着抓制度落实不到位、对项目组员工管理不到位的责任，负有领导责任。罚款500元。 项目组作业主管做为单位主要责任人，存在着对公司的各项安全规定监督落实不到位，对项目组各作业队伍管理不到位的责任。罚款500元。 作业队长马中如存在着现场抓制度落实不到位，队伍管理不到位责任，责令其做出书面检查；罚款2500元、并扣除