医保扣款点解析及业务学习.ppt

（四）实行基层医疗机构定点免费供药 1.高血压 2.糖尿病 备注：参保人员同时罹患两种以上特殊病种的，分别按各自标准报销；同属于定额补偿的，按其中最高一种定额标准补偿。 普通住院报销 一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构住院就医所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，按以下规定支付： (一) 住院起付标准按定点医疗机构的不同等级确定：温岭市内一级及以下医疗机构为600元；台州市范围内二级及以上定点医疗机构800元；台州市范围外二级及以上定点医疗机构1000元（省外二级限公立）。同一医保年度内二次以上住院的，第二次起的每次住院起付标准以入住定点医疗机构起付标准的50%计算。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。 (二) 起付标准以上部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担，其中统筹基金承担比例为： 1.温岭市内一级及以下的住院定点医疗机构，报销比例为80%；二级乙等住院定点医疗机构，报销比例为75%；二级甲等及以上住院定点医疗机构，报销比例为70%。 2.参保人在温岭市外医疗机构住院的，限就医地二级及以上定点医疗机构，统筹基金承担比例为：台州市范围内其他县（市、区）二级及以上定点医疗机构为45%，台州市范围外二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）为35%。 3.收住市内经公立医院住院后下转继续在公立医院住院分部住院的病人（连续未间断），取消本次在住院分部的住院起付线，报销比例每30天为一个住院治疗时段，住院超过30天的，报销比例每30天下降10个百分点，以此类推，但最低不低于40%。 4.意外伤害或意外伤害后遗症的住院医疗费用，按上述住院报销比例的70%予以补偿。 5.符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，一次性发放住院分娩补助金500元。 20种重大疾病住院报销 参保人员患国家、省规定的重大疾病的相关待遇，执行《浙江省农村居民重大疾病医疗保障工作实施方案（试行）》（浙卫发〔2013〕68号），开展大病保障工作。对儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、重性精神病、耐多药性肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20个病种的参保对象经备案后，在省级重大疾病定点医疗机构住院的，根据省级定点医院重大疾病限额标准，其政策内医疗费用报销比例不足70%的，按70%计算。 。 大病保险待遇 1. 一个医保年度内，参保人员特殊病种门诊和住院发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。大病保险基金最高补偿限额为25万元。 2.合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人在定点医疗机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。 3. 对单次就医个人负担的合规医疗费用超过起付标准的，在其结算基本医疗保险时给予支付；在年度内又多次就医的，每次结算时给予支付。对单次就医个人负担的合规医疗费用未超过起付线标准，在年度内又多次就医，在其累计超过起付标准时给予支付。 下列医疗费用不纳入居民医保基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的； （五）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的； （六）非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用； （七）生育、计划生育的医疗费用； （八）因打架斗殴、自残、自杀、服毒，以及违法犯罪引发的住院医疗费用； （九）其他按规定不予支付的医疗费用。 三、意外伤住院报销（一）农保意外伤害审批程序 一般意外伤（自己造成） 意外伤{ 有第三方部分责任（车祸等） 患者提出申请 填写《参保人意外伤害情况确认书》 患者按表格要求如实填写外伤发生的时间、地点、原因等 村（居）干部调查核实、签字、盖章 温岭市农保中心调查核实，开具《意外伤害住院刷卡结算介绍信》 医院医保办盖章 住院部刷卡 2个工作日内上传医保中心 1、农保一般意外伤审批程序  2、有第三方部分责任意外伤 ①住院期间病人自行向农保中心登记，咨询（必须登记）。 ②以自费办理出院，医院需提供的报销资料： 意外伤表格，发票，总清单，出院小结（医务科盖章） ＋ 行政部门或司法机关的认定书，调解书或判决书（具体材料由病