《最新病历书写规范》.ppt

病 历 书 写 规 范;主要依据;;1资料+4依据 ①病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ②病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ;一、病 历 的 重 要 性;;二、病 历 的 概 念;内容;三、病历书写基本要求;（一）病历书写人员的资格要求;（一）病历书写人员的资格要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;（二）病历书写的时限要求;;（三）病历书写的一般要求;（三）病历书写的一般要求;;;;;;（三）病历书写的一般要求 --规范使用医学术语;;;内容;四、门诊病历;四、门诊病历;初诊病历记录书写内容应当包括： 就诊时间：确切到分2012-5-4，15：00 科别：内科/外科等 主诉：要规范、简练 现病史 既往史/个人史（药敏史） 末次月经：重点（内外妇科女性必须记录，是否规律） 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：可做可不做的要做 诊断：要依据充分 治疗意见：要全面、具体 医师签名：要清晰、全名 　　;四、门诊病历—复诊病历;四、门诊病历—复诊病历;;特别注意：处理意见记录内容 ※;内容;五、急诊病历;五、急诊病历;内容; 六、住院病历的书写要