中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)课件.docVIP

@@@@ 中 医 医 院 姓名 @@@ 性别 男 年龄 @@@ 住院号 113940 入 院 记 录 姓名：@@@@ 职业： 无 性别： 男 入院时间： 2013 年 7 月 25日 8 时 16分 年龄：@@岁 记录时间： 2013 年 7 月 25日 8 时 16 分 民族： 汉族 发病节气： 大暑 婚姻状况： 已婚 病史陈述者： 患者本人 出生地： @@@ 主诉 ：脓血便伴里急后重感半年 现病史： 患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便 5 —7 次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占 位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里 急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。 既往史： 否认高血压、冠心病病史，糖尿病史 1 年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种 史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详） ，否认 中毒史， 否认药物及食物过敏史。 个人史： 生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触 史。吸烟， 1 包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史 ：28 岁结婚，婚后育有 1 子，配偶及子女体健。 家族史： 否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊：望神