医疗保险基金检查方案.docVIP

PAGE 1 - 日照市医疗保险基金专项检查工作 领导小组成员名单 组 长：王均明 市人力资源和社会保障局党委副书记、 副局长 成 员：厉建海 市社会医疗保险事业处主任 徐 雪 市人力资源和社会保障局监察监督科 劳动监察支队支队长 吴世芬 市人力资源和社会保障局劳动监察支队副科级干部 赵为爱 市人力资源和社会保障局医疗保险事业 处副主任 安玉峰 市人力资源和社会保障局规划财务科 科长 领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局监察监督科 联系电话：0633-8866022,8866110 电子信箱:RZLDJCZD@126.com 附件2 医疗保险经办机构检查项目 序号 检查项目 具 体 内 容 一 对定点医疗机构、零售药店的管理 1、协议管理情况：（1）协议内容是否根据政策调整及管理中主要问题进行及时修订； （2）对于违反协议条款的是否依据协议内容进行相应处理。 2、监督检查情况：（1）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况有日常管理制度并落实；（2）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况进行有计划的检查 。 二 医疗费用管理 3、就医审批流程是否健全及制度执行情况 4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程及内控制度建设等 5、特病门诊和住院病人医疗费用审核、结算支付、监督检查情况；转诊转院等外地发生医疗费报销情况。 6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况，有无回拨资金等情况。 三 举报处理 7、对投诉和举报的记录、调查和处理结果。 四 档案管理 8、建立医疗保险档案管理制度及执行情况。 附件3 医疗保险定点医疗机构检查项目 序号 检查项目 具 体 内 容 一 医保管理制度建立情况 1、建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度。 二 门、急诊就医管理情况 2、开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况。 3、用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况。 4、急症留观的病人管理是否符合医政要求 三 门规病种（门诊慢性病） 管理情况 5、门规病历的管理：（1）集中管理 ；（2）方便病人就医时调取 ； （3）不允许病人自己保存病历。 6、门规病历书写是否与用药相符。 7、门规病人用药及检查是否符合门规病种的规定 （1）处方的药品用量是否与病历相符，有无超范围用药，有无串换诊疗项目等现象； （2）限制类药品的使用是否合理； （3）检查是否符合门规病种的费用支付范围； （4）检查结果的保存及粘贴； （5）中药及中成药的使用是否合理及符合有关规定。 四 住院就医管理情况 8、是否严格掌握入、出院标准。 9、是否协同验证入院患者身份并及时对医保入院患者的信息进行登录；是否存在挂床、分解住院、冒名住院、伪造文书等违规问题。 10、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定，检查结果的保存及粘贴；有无串换诊疗项目和药品现象，是否存在相同疗效药品重复搭车售药、搭车开药、出院超量带药等问题。 11、住院病人的药品比率是否符合有关规定 。 12、落实自费医疗项目患者签字知情同意制度情况、提供日费用清单等制度情况。 13、使用自费药品的比率是否符合有关规定。 14、甲类药品的使用情况。 15、自动出院病人的再入院是否合理。 16、是否签署知情同意书。 17、住院费用结算是否符合相关规定。 五 收费情况 18、药品、器械等加价率是否符合规定。 19、收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、分解收费、挂靠收费、自立收费项目等违规情况。 附件4 医疗保险定点零售药店检查项目 序号 检查项目 具 体 内 容 一 管理制度建立情况 1、建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度情况，是否进行公示。 二 非处方药销售情况 2、有无套取现金现象。 3、是否存在刷社保卡（医疗保险卡）换购非医疗保险药或其他商品。 4、购非处方药品登记情况及相关单据保存情况。 三 处方药销售情况 5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药。 6、配售药品是否超出处方剂量。 7、处方资料保存情况。 四 财务与结算管理 8、是否建立医保患者购药情况台账。 9、是否将自费药申报为医保药记账。 10、是否将乙类药品作为甲类药品结算；是否存在串换药品现象。 11、出入货单据、销售单据保存情况。 12、药品加价是否超标准、医保费用结算情况是否符合规定。 主题词：基金监督 医疗保险 检查 通知 日照市人力资源和社会保障局办公室 2010年7月2