问诊及医学文书2018.ppt

住院病历格式 体格检查 实验室及其他检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果 需注明: *检查的医疗机构名称 *检查日期 *如有多项检查，按时间先后顺序书写 住院病历格式 病史摘要 患者姓名、性别、年龄、职业 主诉 现病史概要 体格检查概要 相关的实验室检查及其他检查 住院病历格式 初步诊断 初步诊断有多项时，应当主次分明 一律书写在病历页面的右下角 住院病历格式 初步诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄 心房纤维性颤动 心功能Ⅲ级 2.慢性扁桃体炎急性发作 医师签名 完整的诊断 病因诊断 病理解剖诊断--是对病变的部位，性质, 组织结构 或细胞水平的病变均能提出明确的 诊断。 病理生理诊断--反映疾病时器官或机体功能状态的 诊断。 临床诊断举例 风湿性心瓣膜病 （病因诊断） 二尖瓣狭窄 (病理解剖诊断） 右心室肥大 心力衰竭Ⅰ度 (病理生理诊断） 心房颤动 首次病程记录的书写 格式 首次病程记录 xxxx年xx月xx日xx时 姓名、性别、年龄、主诉 初步诊断： 病例特点： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 首次病程记录的书写 病例特点的书写 1. 一般情况（性别、年龄、起病情况） 例如：老年女性，慢性起病 2. 主要病史的高度概括！！（一定要简练！！！） 3. 体检的阳性发现及有鉴别诊断意义的阴性体征 4. 与疾病相关的实验室及辅助检查结果 诊断依据的书写 概括要简练，依据要完整，包括： 病史 体检 实验室及辅助检查结果 首次病程记录的书写 注意：尽管病例特点与诊断依据有重复，但必须都写！ 诊断 要全面 主次排列准确 鉴别诊断 结合病人主要诊断展开分析 结合病人具体情况展开分析 首次病程记录的书写 治疗计划 符合该疾病治疗基本原则 体现患者病情个体化原则 与相应诊断对应 首次病程记录的书写 THE END ! * * * * * * 仪表、礼节和友善的举止 ?目光与表情 要用信任的眼神注视病人，避免凝视或直视 与患者有必要的视线接触。 适度表现微笑 案例： 患者,男，82岁，因“间断咯血半年余”，门诊相关检查后以“肺癌Ⅳ期”收住入院。年轻的主管医生小刘来到床旁，面带笑容，热情洋溢地向患者询问：“您好！您哪里不舒服？”患者因为罹患肺癌情绪低落，没有回答… 仪表、礼节和友善的举止 ?肢体语言 如：交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听 微微欠身表示谦恭有礼 两臂交叉显示能理解和接受对方的问题 赞许地点头示意 轻拍肩膀表示鼓励 适当时的一个搀扶动作，增进与病人的感情 ?距离与方向 4种人际距离 亲密的 — 约0.5米以内 朋友的 — 约0.5～1.2米 社交的 — 约1.2～3.5米 公众的 — 约3.5～7米 仪表、礼节和友善的举止 医患会谈双方的距离要适当，根据患者年龄、性别 因人而异，选择合适的沟通距离。一般约一个手臂 的长度。 如与老年、儿童沟通时距离可适当近些，以示尊重 和亲密。 年轻的医务人员对同龄的异性患者则不宜太近，以免产生误解。 仪表、礼节和友善的举止 ?语言暗示 如：“对”，“我明白”, “可以理解”， “接着 讲”， “说得更详细些好吗？” 仪表、礼节和友善的举止 ?杜绝伤害性语言 “忌语” “快讲，哪里不好？怎么连自己的病都讲不清!” “医学上的东西跟你说了你也不懂！” “太啰嗦了，你到底想说什么？” “我们只管看病，其他事情管不了！” 仪表、礼节和友善的举止 问诊技巧与方法 赞扬与鼓励 如“你已戒烟了，这很好。” “我很高兴，你能坚持定期检查” 问诊技巧与方法 关心支持和帮助的来源 鼓励患者设法寻找 经济上的支持和帮助 精神上的支持和帮助 问诊技巧与方法 关心病人的期望 检查病人理解程度 如复述用药方法等 承认经验不足 医疗专业内的问题不能提供足够的信息和建议时 应承认经验不足并设法