凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理专家共识(204).pptVIP

凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014） 麻醉科 张亮 2015年12月24日 78岁老年男性，拟行右侧半髋关节置换术，一年前行冠脉支架植入术，现长期服用阿司匹林和氯吡格雷，现一般情况可，心肺功能正常，余无特殊。请问麻醉科会诊后如何建议： A.停用阿司匹林和氯吡格雷，一周后椎管内麻醉 B.不停药，直接全麻 C.与家属沟通，交代风险，征求家属意见 D.与外科医生沟通，建议转院 E.停用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素替代，一周后椎管内麻醉 F.其它 一、常用抗凝药的基本药理 二、常用凝血功能检测指标 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 凝血的基本过程 一、常用抗凝药的基本药理 1、间接凝血酶抑制剂 (1)肝素（UFH） 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成 阻止凝血酶原变为凝血酶 抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白 UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。 此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用需复查血小板计数。 可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性，血管外科及心脏外科手术中常用药物。 （一）抗凝血酶药 (2)低分子肝素（LMWH） 低分子肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变aPTT。既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。 临床应用无需常规监测aPTT，如需监测，使用抗因子Xa活性单位。较少诱发血小板减少症。 临床应用广泛，如急性冠脉綄合征治疗，心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑梗死治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。 常用的LMWH制剂有克塞、法安明和速碧林等。 （3）选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux）、利伐沙班（Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban） a、磺达肝癸钠：一种人工合成的选择性因子Xa抑制剂，不能灭活凝血酶，并对血小板没有作用。磺达肝癸钠在2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验如aPTT，活化凝血时间（ACT）或者凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR），也不影响出血时间或纤溶活性。抗凝效果更可预测。已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。较低分子肝素可降低50%VTE的风险。 b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及aPTT。在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。 2、维生素K拮抗剂（AVKs） 常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。 还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反应的功能。 华法林的最大疗效多于连续服药4～5d后达到，停药5～7d后其抗凝作用才完全消失。可用INR监测。大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药4～5d。 3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂 重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风险低。 阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化，及血小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半衰期为21min，停药2小时后aPTT可恢复正常。 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。 1、NSAIDS   常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成，从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。 2、ADP受体抑制剂  如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的