乐亭县利名装卸有限公司“2#183;21”高处坠落事故调查报告.docxVIP

2013年2月21日16时20分，乐亭县利名装卸有限公司在唐山港集团股份有限公司第一港埠公司S2区作业现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。接到事故报告后，市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等相关单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“2·21”高处坠落事故调查组，展开事故调查。一、事故单位概况乐亭县利名装卸有限公司成立于2013年1月，位于乐亭县汤家河镇麦西村，公司类型为有限责任公司，注册号：180225000011060，主要从事普通货物装卸业务。该公司下设办公室、财务科、生产科，现有员工70名，其中专职安全管理人员2名。二、事故发生及抢救经过2013年2月21日16时10分左右，唐山港集团股份有限公司第一港埠公司库场班长任营涛安排乐亭县利名装卸有限公司值班队长张建新对S2区焦煤垛进行降高作业。值班队长张建新随即安排挖掘机操作手艾树银对S2区焦煤垛进行降高作业。16时10分左右，艾树银驾驶挖掘机（型号为卡特320-C）到达作业现场，此时，张建新尚未到达。到达作业现场后，艾树银便驾驶挖掘机从煤垛东北侧驶上煤垛，沿煤垛北侧上沿向西行驶，当挖掘机行驶至距东侧边缘48米处时，由于挖掘机距离煤垛边缘较近，加之挖掘机自身重量较重，导致煤垛边缘突然坍塌，挖掘机从煤垛北侧顶部翻转（向煤垛方向翻转九十度）滑落至地面（挖掘机滑落处煤垛垛顶距离地面垂直高度约10米，煤垛北侧梯形边坡与地面约成60度角，挖掘机着地点距离煤垛顶部滑落点直线距离约11.5米），致使艾树银受伤。16时30分左右，第一港埠公司库场班长任营涛驾车到S2区检查时，发现挖掘机侧翻在煤垛北侧底部，便立即电话向相关人员报告了事故情况，并拨打了120急救电话。16时40分左右，救援人员到达现场后，迅速组织人员将艾树银救出，由于120急救车尚未到达事故现场，乐亭县利名装卸有限公司值班队长张建新便用本单位的皮卡车将艾树银送往唐山海港经济开发区医院进行救治，17时20分左右，艾树银经抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因艾树银驾驶的挖掘机距离煤垛边缘较近，加之挖掘机自身重量较重，导致煤垛边缘突然坍塌，挖掘机从煤垛北侧顶部翻转滑落至地面。这是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.安全管理不到位。乐亭县利名装卸有限公司安全管理不到位，对艾树银违反本单位《挖掘机安全操作规程》的违章行为没有及时发现和有效制止。2.教育培训不到位。乐亭县利名装卸有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的危险因素认识不足，自我防范意识差。（三）事故性质经调查认定，乐亭县利名装卸有限公司“2·21”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1.艾树银，男，乐亭县利名装卸有限公司挖掘机操作手，安全意识淡薄，违章作业，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议不再追究其责任。2.张建新，男，乐亭县利名装卸有限公司值班队长，安全管理和督导检查不到位，对此起事故的发生负有直接管理责任，建议由乐亭县利名装卸有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。3.张洪波，男，乐亭县利名装卸有限公司副经理，负责公司的安全管理工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要领导责任，建议由乐亭县利名装卸有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。4.任万利，男，乐亭县利名装卸有限公司总经理，负责公司全面工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有领导责任，建议责令其写出深刻的书面检查，并报唐山市安全生产监督管理局备案。对企业其他相关责任人员，建议由乐亭县利名装卸有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报唐山市安全生产监督管理局备案。（二）对事故责任单位的处理建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由唐山市安全生产监督管理局给予 乐亭县利名装卸有限公司12万元的经济处罚。五、事故防范和整改措施（一）乐亭县利名装卸有限公司要举一反三，认真吸取事故教训，在公司开展一次安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生。（二）乐亭县利名装卸有限公司要加强对作业现场的安全管理，认真落实安全生产责任制，提高安全管理水平，尤其要加强危险区域作业现场的安全管理，杜绝违章作业，要指派专人进行安全监护，并确保监护可靠、有效，覆盖作业的全过程。（三）乐亭县利名装卸有限公司要切实搞好职工的“三级教育”，特别是要加强重要岗位操作人员的教育培训，确保作业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升作业人员的安全意识。