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内科急性腹痛 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 消化内科 朱 峰 复 习 腹痛的发生和传导 不同类型腹痛的特点 腹痛的病因 腹痛的发生与传导 腹痛的类别和特点 腹痛可分为内脏痛、腹膜痛和牵涉性痛 内脏痛的特点是： ? 痛觉敏感性较差 ? 定位不十分确切 ? 可放射至躯干的特定部位(牵涉痛) 腹膜痛的特点是： ? 可以很锐利,定位较明确 ? 可伴腹膜刺激征(腹肌紧张,压痛,反跳痛) 牵涉性痛指内脏疼痛放射至躯干的某一特定部位. 它可作为原发内脏疼痛的伴随症状,也可以是该内脏疾病的唯一疼痛部位 腹痛的病因 腹部疾病 腹部邻近脏器疾病 细菌毒素/毒物 周身性疾病 神经精神性 问 题 患者不清楚自己患的是那一科疾病，甚至忽略一些重要的病史 分诊存在盲目性 转诊/初诊医生的偏见和误导 会诊医生的片面性 要 求 每一位临床医生知识面要广 要有高度的责任心 仔细收集病史 全面体格检查 有针对性选择辅助检查，但不要过分依靠辅助检查 从病理生理、神经生理、心理学和临床多方面剖析 问诊要点 1. 部位 2. 性质和特征 3. 程度 4. 放射/转移 5. 病程 6. 伴随症状 7. 相关病史 问诊注意事项 要注意个体的差异性 老年人对疼痛反应迟钝 儿童对疼痛描述不准确 一种疾病的不同阶段临床表现有差异 要想到常见疾病不典型的临床表现 要想到少见疾病 要重视非腹部疾病引起的腹痛 要密切观察病情的发展和变化 非腹部疾病引起的腹痛 腹部邻近脏器疾病 急性下壁心肌梗塞 急性肺炎（下叶） 细菌和毒物 周身疾病 神经精神疾病 如何使问诊全面而有重点 重视每一个伴随症状 追问相关病史 体格检查 1. 腹部外形,肠型蠕动波,呼吸运动,腹胀2. 黄疸,腹壁瘀斑,紫癜,手术瘢痕,疝3. 肠鸣音亢进或消失,血管杂音,摩擦音4. 游离气体和移动性浊音5. 腹肌紧张,压痛,反跳痛,特殊压痛点(阑尾,胆囊,输尿管 压痛点) 体格检查注意点 全身一般情况和生命指征 腹部体征的正确检查和评判 腹部以外脏器的体格检查 肛门直肠指检 体征的动态观察 辅助检查 要有针对性 客观评价和分析检查结果 化验：血WBC、Hb，尿常规，粪常规和潜血，血淀粉酶等 X线检查：腹平片、腹部透视、造影等 超声检查、心电图 诊断性腹穿：腹膜炎、内出血、胰性腹水、腹腔脓肿等 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查和内镜检查等 会 诊 有疑问时—会诊（外科、妇科） 有疑难时—请示上级医生 观 察 腹痛较重，诊断不明确 初步判断无紧急手术必要 恐有危险 观察指征 症状 体征 生命指征 必要的辅助检查 适当的对症治疗：慎用强效止痛剂/灌肠 病情稳定—离院：交代注意事项和复诊 处理原则 饮食 生命体征的监测和维持、抗感染治疗 慎用止痛药 考虑剖腹探查的情况 可先行保守治疗的情况 考虑剖腹探查的情况 腹痛伴休克 有广泛而明显的腹膜刺激征 疑有肠绞窄 骤然发作，剧烈、持续6-8小时以上，加重，疑有外科急腹症 可先行保守治疗的情况 腹痛渐轻或3日以上未见恶化 腹膜刺激征不明显或已局限化 虽有手术指征，但并非必须手术、估计患者又不能耐受手术者 小 结 急性腹痛涉及疾病面广 病情重、变化大 要求医生保持清醒的头脑和高度的责任心 * * Genesis and Conduction of abdominal pain Stimuli Inflammation Stretching Injuries Receptors Afferent pathway Sympathetic Spinal cord Mediators Centers in CNS