基准缓和认定申请书.PDFVIP

第 １号様式 （第 ５関係） 基準緩和認定申請書 令和 年 月 日 東 北 運 輸 局 長 殿 申請者の氏名又は名称 印 住 所 下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第 ５５条の規定に 基づき、基準緩和の認定を受けたいので、別添の書類を添えて申請し ます。 記 １ 車名及び型式 ２ 種別及び用途 ３ 車体の形状 ４ 自動車登録番号及び車台番号 ５ 使用の本拠の位置 ６ 構造又は使用の態様の特殊性 ７ 認定により適用を除外する保安基準の条項及び内容 ８ 認定を必要とする理由 ９ 省略する添付資料 担 当 者 氏 名 連絡先電話番号 第 ２号様式 （第 ５関係） 基準緩和認定変更申請書 令和 年 月 日 東 北 運 輸 局 長 殿 申請者の氏名又は名称 印 住 所 下記の自動車について、記載事項の変更を行いたいので、別添の 書類を添えて申請します。 記 １ 基準緩和認定番号及び認定年月日 ２ 車名及び型式 ３ 種別及び用途 ４ 自動車登録番号及び車台番号 ５ 変更事項及び変更事由 ６ 変更年月 日 担 当 者 氏 名 連絡先電話番号 第４号様式 （第 ９関係） 基準緩和認定申請書 （継続） 令和 年 月 日 東 北 運 輸 局 長 殿 申請者の氏名又は名称 印 住 所 下記の自動車について、道路運送車両の保安基準第 ５５条の規定に 基づき、基準緩和の認定を受けたいので、別添の書類を添えて申請し ます。 記 １ 車名及び型式 ２ 種別及び用途 ３ 車体の形状 ４ 自動車登録番号及び車台番号 ５ 使用の本拠の位置 ６ 初回の基準緩和認定 ７ 前回の基準緩和認定 ８ 構造又は使用の態様の特殊性 ９ 認定により適用を除外する保安基準の条項及び内容 10 認定を必要とする理由 11 変更事由の有無 担 当 者 氏 名 連絡先電話番号 第 １号様式 （第 ５第６項関係） 東 北 運 輸 局 長 殿 宣 誓 書 基準緩和自動車の認定要領 （平成 ９年 ９月 ３