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危险化学品生产许可证 申请表（附件1） 原登记编号： 申请企业 经 办 人 填表日期 发证机关：四川省安全生产监督管理局 二O 年 月 日 危险化学品生产经营单位申报材料（1式3份） 1、《危险化学品生产经营许可证换证申请表》； 2、生产经营单位法定代表人或负责人身份证复印件； 3、生产经营单位法定代表人或负责人、安全负责人安全资质证书复印件； 4、生产经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件或国有土地使用证明文件复印件； 5、工商营业执照副本（或预先核名通知书）复印件； 6、成品油批发经营、仓储、零售单位须出具《成品油批发经营批准证书》、《成品油仓储经营批准书》、《成品油零售经营批准证书》复印件； 7、安全管理制度、岗位安全操作规程； 8、事故应急救援预案； 9、原《危险化学品经营许可证》副本原件； 10、经销品名详细表； 11、有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 12、法律法规规定的其他材料。 注：申报材料由发证机关、经营单位各存一份。《危险化学品生产经营许可证》复印件报市（州）、县（市、区）安监局备案。 危险化学品生产经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、经营单位经营的危险化学品应当按照《危险货物品名表》（GB12268—2002）填写品名、编号。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政 编码 企业网址 电子信箱 企业类型 私营 公司类别 分公司□ 非企业 类型 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 集体 企业属性 登记机关 法定 代表人 安全负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年 销售额 经营场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地址 建筑 结构 储存 能力 产权 自有□ 租赁□ 承包□ 申请经营 危险化学 品范围 剧 毒 化学品 其他 危险 化学品 成品油 液化气 经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 主要管 理制度 主要消防安全设施工、器具配备情况 名 称 型号、 规格 数 量 状 况 备 注 主要专业人员及保管、验收、养护人员情况 姓名 性别 年龄 专业 何时何校、 系（班）毕业 从事危险品工作 年限 技术 职称 或职务 填表人 签 名 主管人员签名 法定 代表人 签名 单位 公章 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 其 它 危 险 化 学 品 易 制 毒 化 学 品 申请经营危险化学品品名 成 品 油 编号 品 名 编号 品 名 编号 品 名 运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气 注：“品名”、“编号”应按照《危险货物品名表》（GB12268-2002）规范填写。 县（市、区）安监部门初审意见 单位盖章 年 月 日 审核人签名： 股（科）负责人签名： 局主管领导签名： 市（州）安监部门复审意见 单位盖章 年 月 日 审核人签名： 科（处）负责人签名： 局主管领导签名： 省级发证机关审批意见 单位盖章 年 月