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病 例 分 享 — 立普妥在动脉粥样硬化治疗中的作用 福州总医院神经内科 殷红兵 中国面临心血管疾病第二次浪潮--冠心病持续增长--脑卒中居高不下 动脉粥样硬化:进展性疾病 《他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议》 （四） 有缺血性卒中或/TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C〉2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期监测血脂水平。 伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合症之一者）,应将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期监测血脂水平。 对于有确切的大动脉粥样硬化证据,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,无论血脂水平是否升高，推荐强化他汀治疗（LDL-C80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上） 病例一 Lab test (1) （2008－02－11）三大常规、凝血四项、hsCRP、乙肝两对半和丙肝抗体、电解质和肾功均未见异常，肝功正常（ALT 27 U/L）,空腹血糖4.6mmol/L （ 2008－02－11 ）总胆固醇4.96mmol/l，载脂蛋白A1 2.54g/l，载脂蛋白B 1.64g/l，HDL-C 1.58 mmol/l，LDL 3.38 mmol/l，TG1.20 mmol/l （ 2008－02－26 ）总胆固醇3.61mmol/l，载脂蛋白A1 1.82g/l，载脂蛋白B 1.20g/l，HDL-C 1.68 mmol/l，LDL 1.93 mmol/l，TG1.32 mmol/l， ALT 105 U/L，CK 77 U/L （ 2008－02－11 ）窦性心律，部分导联T波改变， 左心室肥厚 Lab test (2) （ 2008-02-11 ）胸廓对称，两肺纹理增多，两肺未见实质性病变影，气管居中、纵隔影未见增宽移位 （ 2008-02-11 ）B超：胆囊炎性改变，肝、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常，双侧输尿管未见扩张 （ 2008-02-11 ）血管彩超：1、右侧锁骨下动脉粥样硬化（考虑钙化斑形成）；2、右侧颈总动脉内膜增厚；3左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧颈内静脉血流显像好。 （ 2008-02-11 ）头颅MRI扫描：左侧基底节区及左侧颞叶皮层下异常信号影，考虑脑梗塞。 （ 2008-03-07 ）头颅CTA:左侧大脑中动脉水平段局限性狭窄 头颅MRI T1WI 头颅MRI T2WI 头颅MRI Flair像（1） 头颅MRI Flair像（2） 头颅MRI DWI（1） 头颅MRI DWI（2） 头颅MRI 左侧颞叶 头颅MRI 冠状位T2WI（1） 头颅MRI 冠状位T2WI（2） 头颅MRI 冠状位T2WI（3） CTA 诊断：脑梗死（动脉粥样硬化性 A-A） 颅内低灌注 颈动脉硬化症 治疗：（病人因故坚决拒介入治疗） 抗凝、抗血小板（拜阿司匹林＋氯吡格雷）、调脂、凯时、活血化淤等 * 调脂—立普妥 20mg qn po 治疗经过和困惑（1） ▲ 治疗第5天后病人失语症状基本消失，记忆力和定向力基本恢复至正常水平，言语略含混，右侧肢体肌力5－级 ▲第7天，病人再次出现不完全混合型、记忆力和定向力明显障碍，言语含混明显，右侧肢体肌力0级，且起床后不能忍受的头昏 此时血压波动于98－105/75－80mmHg（未投用降压药和扩血管治疗） 立即复查CT未见新鲜病灶，予中药参脉针、参芪片以及低分子右旋糖酐扩容等治疗，上述症状略微缓解，但血压仍然没有提高 治疗经过和困惑（2） ▲第7天开始加用管通片 1片 Bid，血压恢复至115－135/85－90mmHg， 3天后病人可直立无头昏，失语症状基本消失，记忆力和定向力逐渐恢复，但仍不如5天前，经康复锻炼等治疗共48天，病人右侧下肢肌力4级，右上肢3级，出院进一步康复治疗 ▲病人及家属始终不愿接受颅内MCA水平段支架植入术 ▲疑问：1、要升压治疗吗？如何升压治疗？ 2、升压至什么水平？（对其他脏器的保护与保持颅内灌注的平衡） 3、病人为什么出现自发血压下降？ 4、为什么hsCRP不高？ 病例一总结 极高危患者（A-A动脉粥样硬化性脑梗塞）应当按照指南将LDLC降到2.07mmol/L或将降低幅度达到４０％以上 每个病人应该危险分层 强化调脂带来的稳定斑块作用更明显（急性期还可抗炎、抗氧化） 对于低灌注有必要提高血压 病例二 Lab test (1) （2008