交通建设工程监督(管理)申请书.docVIP

PAGE PAGE 8 工程 标段 监督备案资料申请书 深圳市交通工程质量监督站、深圳市交通工程施工安全监督站： 工程已于 年 月办理了监督登记手续(监督登记号：深交监督登〔2000〕 号，现申请后续 标段监督备案。该标段已于 年 月 日完成招标工作，现已具备开工条件，开工许可证号： 。我单位承诺所提供申请材料真实有效，现申请办理该标段质量、安全监督手续，请予以办理。 特此申请。 附件：1.工程概况表 2.表1-表8 申请单位： （公章） 年 月 日 联系人： 联系电话： 附件1 工 程 概 况 表 工程名称 建设依据 工程地点 工程概算 建安投资 建设单位 项目负责人及电话 设计单位 项目负责人及电话 施工单位 项目负责人及电话 施工单位 项目负责人及电话 监理单位 项目负责人及电话 计划开工日期 计划竣工日期 建设规模 工程技术标准 工程标段概况 附件2　　　　　　　　　　　　　　　　 表1 后续标段备案审查表 序号 材料名称 受理情况 备注 1 开工许可证 2 第三方审查合格的施工图 （图纸及审查合格证） 3 施工单位合同 4 施工单位招投标文件 5 监理单位合同 （监理单位无变化可不提供） 6 监理单位招投标文件 （监理单位无变化可不提供） 7 施工、监理单位负责人、质量负责人的书面授权委托书； 施工、监理质量保证体系文件。 8 燃气保护协议或无燃气情况 说明 材料审核人： 日期： 年 月 日 材料接收部门（负责人）： 日期： 年 月 日 表2 　　　　　　　　　　　　　　　　 桥梁、隧道统计表 序号 名称 标段 桩号 长度（m） 桥梁类型 下部结构型式 上部结构型式 施工单位 注：1.标段不涉及隧道可空白不填； 2.填写隧道长度时，应详细写出隧道左右洞长度； 3.表格数不足可自行复印。 表3　　　　　　　　　　　　　　　　 涵洞、通道统计表 序号 名称 标段 桩号 长度（m） 结构型式 施工单位 备注 注：1.标段不涉及涵洞、通道可空白不填； 2.填写涵洞、通道长度时，应详细写出涵洞、通道左右洞长度； 3.表格数不足可自行复印。 表4 在岗监理人员登记表 工程名称：______ ___________ 监理单位名称：（盖章）____ ________ 监理范围：____ ______ 序号 姓名 职务 职称 专业 持部监理工程师证 （证号） 持省监理工程师证 （证号） 持部、省培训证 （证号） 持其他监理证 （证类、证号） 注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。 2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证 3、“持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码； 4、报备时，本表需加盖公章，同时提供电子文档； 5、本表格数不足可自行复印。 　表5　　　　　　　　　　　　　　　 项目标段经理部人员登记表 工程名称： 标段（桩号）： 施工单位名称:(盖章) 序号 姓名 职务 职称 专业 学历 持证类别（证号） 注：1.项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、安检工程师（员）、试验工程师（主管）等。 2.持证类别：为本人岗位资质证，如项目经理证应写明某省某厅（委）发、多少级及证书号等； 3.报备时，本表需加盖公章，同时提供电子文档 表6　　　　　 项目标段参建单位通讯录 公司名称 标段 姓名 职务 联系电话 注：1、报备时，需提供电子文档； 2、本表格数不足可自行复印。 PAGE PAGE 9 表7　　　　　 安全生产工作管理小组名单 职务 姓名 单 位 联系电话 名称 职务（职称） 组长 副组长 成 员 注：1、本表按照《关于在各公路工程项目中成立施工安全管理小组的通知》深公监督〔2006〕12号文件要求，由建设单位（项目法人）负责组建，各参建单位派人参加，组长由项目法人