胆管细胞癌--病例讨论.docxVIP

【一般资料】患者女性，60岁，已婚，于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部増强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。【既往史】既往“2型糖尿病”病史6年,间断服用“糖适平(具体剂量不详)”,未监测血糖;胆囊切除术病史1年,否认“冠心病、高血压”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。【查体】神清,精神可,左侧锁骨上窝可触及一直径约1.0cm肿大淋巴结,质韧,周围界限尚清,活动度差,无压痛及破溃,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率106次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,右侧中腹部可见一长约8cm纵行手术瘢痕,愈合良好,脐周部位轻压痛,双下肢无水肿。【辅助检查】血常规:WBC7.85x109/L,N80.2%,RBC3.90x1012/L，Hb112g/L,PLT99x109/L,NEU=6.3x109/L:急诊1+2:Na129mmol/L、CI97mmol/L、BUN6.7mol/L,余正常。完善尿常规:胆红素1+,余基本正常:肿瘤五项:CA125456.30U/ml,CA153132.30U/ml,C80U/m1,余正常:D:5.00mg/L，大生化:TP58.1g/L,TBIL:22.45umol/L、DBIL7.2umol/L、lBlL15.2umol/L、AKP148U/L、PA158mg/L、a-HBD248U/L、LDH367U/L,余正常:凝血四项:APT35.9S,余正常。心电图:窦性心动过速,ST-T改变。上腹部+中腹部平扫:1.肝脏多发占位件肝内多发转移,肝内胆管扩张,建议增强扫描；2.胆囊缺如,肝内胆管胆总管内可见气体:3.胰腺饱满,胰周脂肪间隙模糊,考虑胰腺炎症；4.腹腔多发肿大淋巴结,不除外转移；5.右侧肾上腺增粗,不除外转移可能；6.L2椎体血管瘤。【初步诊断】1.左叶胆管细胞癌肝内多发转移腹腔及腹膜后多发淋巴结转移左锁上淋巴结转移不除外第一周期化疗后2.2型糖尿病3.L2椎体血管瘤4.腰椎间盘突出5.慢性非萎缩性胃炎6.胆囊切除术后【鉴别诊断】根据:①症状:上腹部不适,进食后腹胀,左侧锁骨上淋巴结大:②上腹部增强CT：考虑肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,腹膜及腹膜后多发肿大淋巴结:③CA199：20753.70U/ml(参考值:0-39u/ml)。④肝占位穿刺刺活检术,术后病理回报：(肝脏)少许肝组织中见癌漫润,伴坏死,结台免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TF-1(-),CAM5.2(+),GATA3(-),PAX-8(-),CK7(+),GPC-3(-),Hepatocyte(灶+)。⑤奥沙利铂+替吉奥化疗,甲磺酸阿帕替尼靶向药物口服史。诊断明确【诊疗经过】根据患者症状及影像学检查,考虑不除外胰腺炎,请消化内科会诊后予以对症处理,后患者症状未见明显改善,仍有腹痛症状间断出现,复查上腹部增强CT:考虑胆管细胞癌,肝门、腹膜后淋巴结多发转移,胰头、右肾上腺转移可能性大。且左侧锁上淋巴结亦考虑转移,结合上腹部增强CT结果,考虑病情进展,给予患者对症处理,患者病情逐渐恶化后出现发热症状,血培养查见大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种,考虑菌血症,给予美罗培南抗感染治疗后体温降至正常,同时给予奥美拉唑抑酸、脾多肽注射液提高免疫力、吗啡止痛、托烷司琼止吐、纠正电解质紊乱、康艾注射液辅助抗肿瘤等对症支持治疗,患者及家属要求于当地县医院,请示上级医师,同意出院。【临床诊断】1.肝左叶胆管细胞癌肝内多发转移腹腔及腹膜后多发淋巴结转移左锁骨上淋巴结转移右肾上腺转移胰头转移第一周期化疗后2.II°骨髓抑制3.菌血症4.胰腺炎5.电解质紊乱低钾血症症低钠血症低钙血症低氯血症6.轻度贫血7.