台大医院代招台成干细胞治疗中心主治医师申请表.docVIP

臺大醫院代招台成幹細胞治療中心主治醫師申請表 姓 名 身分證字號 出生年月日 性別 住 址 電話號碼 年 月 日 郵遞區號（ ） 醫師證書 字號 專科醫師 證書字號 次專科醫師 證書字號 執業執照 號碼 執業執照登錄地點（含地址） 學 歷 校 別 學 校 名 稱 畢 業 年 月 學 位 大 學 年 月 畢業 研究所 年 月 畢業 年 月 畢業 年 月 畢業 經 歷 (包含現職) 服 務 醫 院 或 機 關 名 稱 (機關電話) 職 稱 最後職等 起訖日期 工作經歷查驗 (用人單位查驗) 名稱： 電話： 年 月起至 年 月止 查驗人： 日期及時間： 詢問對象： 名稱： 電話： 年 月起至 年 月止 查驗人： 日期及時間： 詢問對象： 名稱： 電話： 年 月起至 年 月止 查驗人： 日期及時間： 詢問對象： 名稱： 電話： 年 月起至 年 月止 查驗人： 日期及時間： 詢問對象： 附註 請檢附下列證件影本： 1.身分證及畢業證書。 2.醫師證書及專科醫師證書正反面。 3.經歷證明。