表格式护理文书的书写规范.pptVIP

8、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。书写格式：个位数前加0，如09：00、20：03；夜间24时书写为24：00；超过24时为次日日期，书写如00：01、01：00等。 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。 表格式护理文书书写规范 书写规范1 ? 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。 基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、书写（特殊要求笔色除外）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文（如胆囊癌，不能书写为胆囊Ca)，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 （1）年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录至月。 （2）诊断：有多个诊断时填写第一诊断或主要诊断；患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 （3）患者更换床位，在续页