急性播散性脑脊髓炎ADEM.pptVIP

* * * * * * 急性播散性脑脊髓炎(ADEM) 定义 急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）是特发性中枢神经系统脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于任何年龄。 依据国际儿童多发性硬化研究组（International Pediatric MS Study Group, IPMSSG）的定义，ADEM是急性或亚急性起病的伴有脑病（行为异常或意识障碍）表现的、影响中枢神经系统多个区域的首次发生的脱髓鞘疾病。 分类 复发型 单相型 多相型 病因 80%的患者发生在10岁以下的儿童 70-93%的患者发病数周前有感染或疫苗接种史 平均发病年龄5.7岁，男: 女为2.3: 1 疫苗接种后的发病率为：post-measles ADEM 1:1000到1:20,000，麻疹疫苗接种后发病率最高 医源性因素也可导致ADEM的发生，如肾移植、应用脑组织提取物、试验治疗AD的Aβ42疫苗 ADEM的发生是年龄相关的，儿童更多见，原因不明，可能与儿童CNS髓鞘发育不成熟或免疫应答与成人不同有关 病理改变 主要病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓有播散性的脱髓鞘改变 1 脑室周围的白质、颞叶、视神经较著 2 脱髓鞘改变往往以小静脉为中心 3 4 5 6 小静脉有炎性细胞浸润 其外层有以单个核细胞为主的围管性浸润，即血管袖套 静脉周围白质髓鞘脱失，并有散在胶质细胞增生 免疫机制 目前的证据表明ADEM是自身T细胞激活导致针对髓鞘或其它自身抗原的一过性自身免疫反应。 具体有可能与以下机制相关： 分子模拟假说 中枢感染作为触发因素的假说 细胞因子的影响 抗体的作用 分子模拟假说 病前常有病毒感染和疫苗接种支持这一理论，分子模拟假说认为病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活，但不足以使其耐受；动物试验发现给健康动物注射髓鞘蛋白成分可诱发急性、慢性或复发缓解型的脑脊髓炎(EAE)。 中枢感染作为触发因素的假说 中枢神经系统感染后继发自身免疫反应，感染造成血脑屏障破坏，导致中枢相关的自身抗原释放入血，经淋巴器官加工处理，打破T细胞的耐受，导致针对中枢的变态反应。 细胞因子的影响 在ADEM患者的脑脊液中发现IL-4、IL-10、TNF-α升高，外周血中髓鞘反应性T细胞数比正常人增高十倍以上，产生IFN-γ的CD3+的T细胞数量增加，而产生IL-17的CD4+的T细胞数并不升高，后者在MS患者中可显著升高 抗体的作用 在ADEM患者血清中可检测到髓鞘碱性蛋白（MBP）抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体，后者在儿童更多见，经治疗后MOG抗体多消失，若持续存在，患者最终多转变为MS 临床表现 1、ADEM多发生在病毒感染后的2天到4周，少数发生在疫苗接种后，部分患者病前无诱因。 2、表现为多灶性神经功能异常，提示中枢神经系统广泛受累，可出现单侧或双侧锥体束征（60-95%），急性偏瘫（76%），共济失调（18-65%），颅神经麻痹（22-45%），视神经炎（7-23%），癫痫（13-35%），脊髓受累（24%），偏身感觉障碍（2-3%），言语障碍（5-21%），并且多伴有意识障碍。 临床表现 3、发热和脑膜刺激征亦常见，继发于脑干损害或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11-16%。 4、ADEM较其它中枢神经系统脱髓鞘病更容易出现周围神经病。 5、急性出血性白质脑炎(Acute hemorrhagic leukoencephalitis)，也称为Weston-Hurst病，是ADEM的超急性变异型，表现为急性、快速进展的、暴发性炎性出血性白质脱髓鞘，多在1周内死于脑水肿，或遗留严重后遗症。 辅助检查 一、常规检查： 1、脑脊液正常或表现为细胞、蛋白增多； 2、病毒PCR检测阴性； 3、OB多为阴性，或一过性阳性； 4、24小时鞘内IgG合成率增高。 辅助检查 二、影像学表现： 1、MRI是最重要的诊断工具，T2和FLAIR相表现为片状的边界不清的高信号，多发、双侧不对称。 2、病灶累及广泛，包括皮层下、半卵圆中心、双侧半球的灰白交界、小脑、脑干和脊髓。 3、丘脑和基底节常受累，病灶多不对称。 4、胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在MS。 ADEM的头颅MRI病灶形式 1、多发小病灶（5mm）2、弥漫性大病灶可类似肿瘤样伴有周边水肿和占位效应；3、双侧丘脑病变；4、出血性病变。 四种形式可单独出现，也可合并出现。有脊髓症状的患者80%脊髓MRI可发现病灶，可为局灶或节段性，但多数为较长脊髓节段（3）甚至为全脊髓。随访MRI发现37-75%的患者病灶消失，25-53%的患者病灶改善，IPMSSG建议ADEM患者发病5年内应至少进行2次随访以排除MS和其他疾病。