《病理生理学》讲义肝功能障碍.pptVIP

假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 假性神经 递质堆积 神经冲动传递（-） 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 皮层 昏迷 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 假性神经递质学说 假说三 血浆氨基酸失衡学说 Plasma amino acid imblance hepothesis 肝性脑病发病机制 提出依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降 (decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能 得到改善 血浆氨基酸失衡学说 (branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA) 中心论点 BCAA/AAA 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 BCAA AAA 血浆氨基酸失衡学说 1、氨基酸失衡的原因 肝衰竭 胰高血糖素↑ ↑ 蛋白质分解↑ 胰岛素↑ 利用BCAA↑ AAA糖异生↓ AAA↑ BCAA↓ 血浆氨基酸失衡学说 苯乙胺 苯乙醇胺↑ 脱羧 ?-羟化 酪胺 羟苯乙醇胺↑ 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺↑ 羟化 脱羧 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 色aa 2、氨基酸失衡引起脑病的机制 血浆氨基酸失衡学说 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展。 血浆氨基酸失衡结果： 血浆氨基酸失衡学说 正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。 氨基酸失衡学说 现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。 为什么？ ★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓ ★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑ ★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑ 芳香AA 支链AA 与支链AA竞争入血-脑屏障 假性递质↑ 网状系统 昏迷 问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑ 血浆氨基酸失衡学说 假说四 GABA学说 GABA hepothesis 肝性脑病发病机制 提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 肝性脑病患者脑内GABA受体增加 GABA学说 γ-aminobutyric acid,GABA 突触后神经元 突触前神经元 GABA 兴奋 Cl- Cl- Cl- Cl- 超极化状态 兴奋性下降 GABA学说 致病机制： GABA↑ 肝清除↓或侧枝形成 血脑屏障通透性↑ * 突触后膜GABA/BZ受体↑并结合GABA↑ * GABA受体为超分子复合物，可与BZ、巴比妥类药结合 * 细胞外Cl-离子内流-神经原超极化-突触后抑制 昏迷 门静脉 肠菌脱羧酶 谷氨酸 GABA GABA学说 GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质 当前观点 肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确； 基本倾向于上述前三个致病机制； 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。 肝性脑病发病机制 （一）上消化道出血 常见、重要的诱因 a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨↑↑ b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、 肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质 的敏感性。 （二）碱中毒 呼吸性、代谢性碱中毒→促进氨生成与吸收 三、肝性脑病的影响因素 （五）肾功能障碍 肝-肾综合征 （四）感染 a、细菌、毒素→肝细胞损伤↑ b、分解↑→氨产生↑，血浆氨基酸失衡 三、肝性脑病的影响因素 （三） 利尿剂使用不当 a、引起肾前性氮质血症 b、低钾性碱中毒。 此外，肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外 科手术、 酒精中毒、肝炎、饮酒、便秘、腹 泻等。 （七） 止痛、镇静、麻醉药使用不当 a、药物蓄积 b、GABA/BZ受体结合位点↑ 三、肝性