厂站第一种工作票,第二种工作票(2016新规).docVIP

　（厂站名称）　厂站第一种工作票 盖 章 处 编号：　　　　　　　　? 工作负责人（监护人）：　　　　　　　 　单位和班组：　　　　　　 　工作负责人及工作班人员总人数共　 　人 计划工作时间 自　年　月　日　时　分至　年　月　日　时　分 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 工作要求的安全措施 应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号） 断路器（开关）： 隔离开关（刀闸）： 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应合上的接地刀闸 （双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板： 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需线路对侧接地：□是　□否 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共　张；□否 其他安全措施和注意事项： 签发 工作票签发人签名：　　　　　 时间：　年　月　日　时　分　工作票会签人签名：　　　　　 时间：　年　月　日　时　分 接收 值班负责人签名：　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分 工作许可 安全措施是否满足工作要求：□是　□否　 需补充或调整的安全措施： 是否需以手触试：　　　　　□是　□否 以手触试的具体部位： 线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名） 确认线路对侧已按要求执行 工作地点保留的带电部位 带电的母线、导线：　带电的隔离开关（刀闸）：　其他： 其他安全注意事项： 工作许可人签名：　　　工作负责人签名： 　时间：　年　月　日　时　分 指定　　　为专责监护人。　　　　　专责监护人签名：　　　　　　　　 安全交代 工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。　　　工作班人员签名：　　　　　　　　　　 　时间：　年　月　日　时　分 工作间断 工作间断时间 工作许可人 工作负责人 工作开工时间 工作许可人 工作负责人 　月　日　时　分 　月　日　时　分 　月　日　时　分 　月　日　时　分 　月　日　时　分 　月　日　时　分 工作变更 工作任务 不需变更安全措施下增加的工作内容： 工作票签发人签名：　　　　 工作负责人签名：　　 工作许可人签名：　 　　　时间：　年　月　日　时　分 工作负责人 工作票签发人签名：　　　原工作负责人签名：　　　　 现工作负责人签名：　　　 工作许可人签名：　　 时间：　年　月　日　时　分 工作变更 工作班人员 变更情况 工作许可人 工作负责人 变更时间 　月　日　时　分 　月　日　时　分 　月　日　时　分 工作延期 有效期延长到　月　日　时　分。　工作许可人签名：　　　　工作负责人签名：　　　 时间：　年　月　日　时　分 工作票的终结 作业终结 全部作业于　月　日　时　分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作负责人签名：　　　　　工作许可人签名：　　 时间：　年　月　日　时　分　 许可人措施终结 临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复。 工作许可人签名：　　　　　　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分 汇报调度 未拉开接地刀闸双重名称或编号：　　　　　　　　　　　　　　 共　　把。 未拆除接地线装设地点及编号：　　　　　　　　　 共　　组。 值班负责人签名：　　　值班调度员（姓名）：　　　 时间：　年　月　日　时　分 备注（工作转移、安全交代补充签名等）： 　（厂站名称）　厂站第二种工作票 盖 章 处 编号：　　　　　　　　? 工作负责人（监护人）：　　　　 　单位和班组：　　　　　　 　工作负责人及工作班人员总人数共　 　人 计划工作时间 自　年　月　日　时　分至　年　月　日　时　分 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 工作要求的安全措施 工作条件 相关高压设备状态： 相关直流、低压及二次回路状态： 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共　张；　□否 其他安全措施和注意事项： 签发 工作票签发人签名：　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分 工作票会签人签名：　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分 接收 值班负责人签名：　　　　　　　 时间：　年　月　日　时　分 工作许可 安全措施是否满足工作要求：