耐震补强设计补助金交付申请书.docVIP

様式第５号（第１２条関係） （第一面） 地域公民館耐震補強設計補助金交付申請書 年　　月　　日　 熊本市長（宛） 公民館名　　　　　　　　　　　　　　 申請者　館長住所　　　　　　　　　　　　　　 　　　　館長氏名　　　　　　　　　　　　　印 熊本市地域公民館耐震化事業補助実施要綱第１２条の規定により下記のとおり申請します。 １　対象建築物の概要 公民館名 所 在 地 熊本市　　　区 構　　造 造、一部　　造 延床面積 ㎡ 階　　数 地上　　　階　　／　　地下　　　階 工事期間 年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 ２－１耐震診断に係る補助金交付額確定通知書番号（補助金を受けている場合） 額確定通知 年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号 ２－２補助金を受けずに実施した耐震診断 実 施 日 年　　　月　　　日 実 施 者 会社名 代表者名 ３　耐震補強設計の概要 設 計 者 氏　名 資　格 （　　　　　）建築士（　　　　　）登録　第　　　　　　　号 建築士事務所名称 （　　　　　）建築士事務所（　　　　　　）知事登録　　　　　　号 所在地 電話番号 交付申請額の算定 耐震補強設計に要する費用（見積額） 円　① ①×２÷３（千円未満切捨て） 円　② 上限額 ６００，０００円　③ 交付申請額（②、③のいずれか少ない額） 円　　　 予 定 日 耐震補強設計着手予定年月日 年　　月