髌骨骨折诊疗常规.docxVIP

髌骨骨折诊疗方案 髌骨是人体中最大的籽骨，也是膝关节的一个组成部分，《医字金鉴?正骨心法要旨》载：“膝盖骨，即连骸，亦名膑骨，形圆而扁，覆于楗上下两骨之端”。髌骨有保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。髌骨骨折约占全身骨折的1.65%，属于膝关节内骨折，其造成的重要影响是伸膝装置的连续性的丧失和髌股关节失配。所以在治疗中应尽量使髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成关节面恢复平整，减少髌股关节炎的发生。 ? 【病因病机】 （一）中医病因病机 《医字金鉴?正骨心法要旨》曰：“若有所伤，非骨体破碎，即离位而突左右”。 直接暴力或间接暴力均可造成髌骨骨折，常伴髌骨两旁腱膜撕裂。中医辩证属“骨断筋伤，血瘀气滞”，骨断则失其杠杆作用，筋伤则是其约束作用；血溢脉外，气血不通则痛。此病机在中医属“骨折”范畴。 （二）西医病因病机 髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力所致，间接暴力多由于股四头肌猛力收缩，所形成的多为牵拉性损伤，上骨片受股四头肌牵拉，发生向上移位；下骨片受髌韧带附着，可呈向前旋转移位。直接外力引起者常致粉碎型(或星型)骨折，常伴有膝前部皮肤挫伤。 ? 【诊断要点】 （一）中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》 1、有外伤史。 2、多见于30～50岁的成年人。 3、局部肿胀，疼痛，压痛，皮下瘀斑，膝关节不能伸直。有移位者可在髌骨骨面摸到裂隙。 4、X线摄片检查可明确诊断及类型。 （二）西医诊断标准： 1、多由跪倒时，股四头肌猛烈收缩引起，也可因直接暴力引起。 2、膝部肿胀、压痛、血肿和皮下瘀斑；早期可扪及骨折横形凹陷。 3、膝关节不能主动伸直，也不能屈膝。 4、X线摄片可明确骨折类型及移位程度。 ? 【鉴别诊断】 1．股四头肌腱断裂：暴力与引起髌骨骨折的间接暴力相同，膝部剧痛和伸膝功能障碍也与髌骨骨折相似．但患者多为老年男性，因为老年人股四头肌腱变性变脆，容易断裂．肿胀与压痛点位于髌骨上方．断端分离较远，伤后不久者，能看出或扪出断裂部凹陷。触诊与X线检查髌骨完整等，可资鉴别。 2．髌韧带断裂：暴力与症状也与髌骨骨折类似．但此处损伤比较少见．主要发生在儿童与青少年．常和髌韧带一起撕下一块胫骨结节的骨块．疼痛，肿胀和压痛部位在髌骨下方．髌骨触诊和X线检查显示完整，即可鉴别。 ? 【辩证分型】 1、无移位型：骨折端无移位，可有纵型、横型、斜型、边缘、星状及粉碎等多种形态的骨折线出现。 2、移位型：以髌骨的中1／3或下1／3为多见，骨折端分离，骨折远端可向前下方翻转。 ? 【治疗】 一、非手术治疗 （一）根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社），非手术治疗指针： 1.有明显移位的关节内骨折，但有手术禁忌证。 2.移位不明显的髌骨骨折，纵形骨折或经传统手法复位后，骨位良好的病例。 （二）标准住院日为4-6周 （三）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合髌骨骨折疾病编码ICD-10：S82.001 2.患者愿意接受非手术治疗，知情同意条件下，可以进入路径。 3.闭合性髌骨骨折。 4.除外病理性骨折。 （四）入院后准备0-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）血凝试验; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）膝关节正侧位X线片； （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）膝关节三维重建CT、膝关节MRI； （2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、动态心电图、动态血压等； （3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （五）选择用药。按骨折三期论治之早期活血化瘀、消肿止痛原则：玄胡伤痛宁片、创伤宁片、七味三七口服液、桃红四物汤加减等，外用新伤药等，必要时可用丹参冻干、β-七叶皂酣钠、葛根素等静脉给药。 （六）骨折复位期0-14天。 1. 若需手法复位者，当即执行,维持钢托外固定。手法复位或调整骨位后必须复查膝关节正侧位片。 2.注意患者入院时的基础疾病，异常指标，必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、胸片、双下肢深静脉彩超/CTPA。 （七）骨折治疗中期。按骨折中期接骨续筋原则用药，如归香正骨丸。 （八）骨折后期。按骨折后期滋补肝肾、强筋壮骨原则用药，如加味地黄丸。 （九）常规出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.局部压叩痛（-）。 3.最后三次复查X线片证实骨位未有改变。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 5．伤后时间为6-8周。 二、手术治疗 （一）手术治疗指针。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学