实习生研究生病历书写的基本规范培训.pptVIP

入院病历指实习医师书写的完整病历，俗称大病历，大体与入院记录一致，区别在于前者包括系统回顾跟病历摘要。 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 医师签名 患者一般情况 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 病历摘要 初步诊断 医师签名 入院记录 入院病历 主诉包括促使本次患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，主诉要能导出第一诊断。 例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见 现病史 定义：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。 主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史 定义：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 系统回顾 定义：系统性地、完整地回顾病人的资料。 目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病历中不可缺少的一部分。 系统回顾内容 ①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛、盗汗。 ②循环系统：心悸、活动后气促、头痛、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。 ③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。 ④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。 ⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。 ⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变 ⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。 ⑧运动系统：关节红、肿、疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛、萎缩。 专科情况属于体格检查中的一部分，主要记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等 。 如眼外伤患者，体格检查中眼部情况可以书写见专科情况，然后专科情况中详细描述眼部情况 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 病历摘要 定义：将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。 初步诊断 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。 注意：入院记录首次写的诊断是初步诊断而 不是入院记录。 儿科入院记录填写说明 个人史：三岁以内婴儿应从以下四方面重点描述： 1、出生史 2、喂养史 3、生长发育史 4、预防接种史（3岁以上预防接种史归入既往史） 出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况(婴儿应重点描述，年长儿可以从略)，特殊病人更应详细了解。 喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养)，人工喂养者询问乳品的种类(奶粉、鲜奶)，调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况(喂养史在乳幼儿及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略)。 生长发育史：记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿及相关疾病应详细描述，其他患儿可以从略。 预防接种史：要记录是否按程序预防接种。 家族史：家庭成员及密切接触者的健康情况(死亡者应询问死亡原因和死亡年龄)，有无家族性、遗传性疾病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。 体格检查：重点描述生长发育、营养情况、神志状态。 新生儿科入院记录填写说明 现病史： 详细询问胎次、产次、孕期(周)，生产方式(顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产)，如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具(消毒情况)，出生时情况(有无窒息及程度：Apgar