急性淋巴性白血病之治疗.doc

PAGE 28 急性淋巴性白血病之治療 Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia 高雄醫學大學 小兒血液腫瘤科 廖優美，張泰琮譯 前言 在美國每年大概有4000個新案例被診斷出。其中有三分之二是兒童和青少年。這也使得急性淋巴性白血病(ALL)成為此年齡層最常見的癌症。自1950年代起至1980年代間各種抗癌化療藥物之發展以及尤其是加上預後因子的應用，嚴格地以風險為導向(risk-directed therapy)的臨床試驗使得治療成果有長足及穩定的進步。在1990年代，已開發國家一般來說兒童ALL的五年無事故存活率為70-83%(如附表一)，而整體的治癒率為80%.，相信治癒率幾近90%的一天不久就能到來(圖表一)。 然而，成人ALL的治療成果就相對比較不好。即使許多個案曾使用造血幹細胞移植, 整體成人之ALL之治癒率仍小於40%(如附表二)。成人ALL治療成果較兒童差的原因與高風險族群較多、對化療藥物有較大之抗藥性、對治療之忍受度及醫囑之遵從性較差、較無法忍受化療藥物暫時之毒性,以及有較少有效的藥物有關。在這篇文章中我們將最近治療急性淋巴性白血病之新進展特別是臨床上須特別注意的議題提出來以期能有所幫助。 一、 風險評估 嚴謹評估病人復發的風險可以避免過多的毒性並且維持高治癒率。風險的分級是根據病人的臨床表現及其癌細胞之特性。一些病人本身的因素已經被證實對治療的有效程度及治療的毒性有相當重要的影響 。 比如在一些病人身上治療失敗的原因其實是不適當的化療藥物劑量而非癌細胞本身的抗藥性。大部分兒童癌症研究中心將病人分為三群包括標準群、危險群及高危險群， 但 COG兒童癌症研究群(Children`s Oncology Group )將病人分為四群 (多了極低危險群)。成人則分為標準群及高危險群。 二、 預估治療成果之相關因子 治療的藥物 許多以前被認為與預後相關的臨床及生化的因素因著治療的進步現在已經不再被認為是相關的了。例如，以前認為T-cell ALL及mature B-cell ALL 是相當不好的的預後因子但用目前的療法有75-80%的治癒率。同樣的，雖然在國際間的研究指出黑人小孩有比較不良的預後，但在單一中心給予與白人相同的藥物治療後發現有一樣好的效果性別為男性以前被認為有較差之預後的觀念也被新近的臨床試驗所打破，其五年之無事故存活率已達80%或更高。另外有趣的是一些回溯性的研究發現在年齡為15到20歲的青少年使用兒童的治療計劃比起使用成人的治療計劃效果更好。但到底這樣的結果反映的究竟是與治療療程，或者是病人及醫師之遵從性，或者是其他有關因素有關目前仍是未知數。這也告訴我們為青少年的這個族群量身訂製專屬的治療療程有其必要性。 2.臨床指標 發病時的年齡及白血球總數仍然被認為是相當重要的預後因素，特別是B-cell precursor 的這個族群.。在這個族群，年齡介在一歲到九歲之間及發病時之白血球數目小於五萬者為標準群。在成人方面年紀愈大及白血球數目愈高者也是預後越不佳，但目前並沒有依年齡及白血球數目而分類的治療指引。只有少數的例外如年齡大於六十歲的病人常被排除於成人的臨床試驗之外，因其常存在許多與健康有關的問題，尤其是容易伴隨出現與治療有關的疾病或死亡。 3癌細胞的基因及表現 癌細胞本身基因的異常對預後有舉足輕重的影響。在B-cell precursor ALL ,染色體數過多(hyperdiploidy，每個癌細胞含有50條或更多的染色體)以及t(12,21)TEL-AML1融合基因的病人有較好的預後。具有這樣的特質的病人約佔兒童個案的50%以上但只佔成人個案的10%。這樣兒童個案中癌細胞含某些三套體如trispmy4，10，17有特別好的預後。染色體數過少(Hypodiploidy，每個癌細胞含有少於45條染色體)這在少於2%的成人及兒童的個案中可以見到，此一族群之預後不佳,染色體數更少的族群如rare low Hypodiploidy(每個癌細胞含有少於33到39條染色體)或near -haploidy(每個癌細胞含有少於23到29條染色體)，其預後甚至更差。還有一個不好的預後因子與t(4,11)轉位有關，如具有MLL-AF4融合基因，具有這樣的特質的病人約佔嬰兒個案的50%，約佔兒童個案的2%，佔成人個案的5-6%。另一個不好的預後因子與t(9,22) 轉位有關，如具有BCR-ABL融合基因有關此族群之比率隨年齡上升而上升，約佔兒童個案的3%，佔成人個案的20%,再大於五十歲的病人群佔個案的50%以上。年齡與基因的異常對預後的影響有關。在具有t(9,22)異常的病人中1歲至9歲的兒童比同樣疾病的青少年預後好