病案首页填写规范和质控.ppt

最好不要删除图表 疝气病人经常出错 与前面矛盾 书写 项目 检查要求 扣分标准 上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 *无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相同 日 常 上 级 医 师 查 房 记 录 1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷 2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 4.上级医师查房 主治医师查房记录每周2次以上 一周之内要有副主任医师查房记录 书写 项目 检查要求 扣分标准 日 常 病 程 记 录 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取处理措施及效果