一般体格及健康检查纪录问卷表(员工需交回饭店医务室).PDFVIP

一般體格及健 康檢查紀 錄問 卷表員( 工需交回飯 店醫 務室) 1. 廚房及餐飲從 業人員 ：一般例行 性檢查 ，另含 A型肝 炎(IgM) 、胸部 X 光 、梅毒血 清反應 、傷 寒 、痢 疾等 。 2. 客 務 、房 務及會 直接面 對客 人之員 工 ：一般例行 性檢查 ，另含 A型肝 炎(IgM) 、胸部 X 光 、梅毒血 清 、皮膚 、 眼 疾等 。 3. 內勤 人員或 無直接接觸 客 人之員 工 ：ㄧ般例行 性體檢 ，另含 A型肝 炎(IgM) 、胸部 X 光 、梅毒血 清反應 等 。 4. 洗衣房及 工程部 人員 ：ㄧ般例行 性體檢 ，另含 A型肝 炎(IgM) 、胸部 X 光 、梅毒血 清反應 等 。 備註 ： 一般例行體檢項目 應包含 (1). 一般檢查 身高 、體重 、血壓 、體溫 、脈搏 、視 力檢查視 力 、色盲 、聽 力檢查 。 (2).自 覺 病狀及 身體各 系統之物理檢查 。 (3).既 往 病歷及作 業經歷 之調查 。 (4).尿 液檢查 尿: 潛血 、尿蛋白 。 (5). 血 液常規檢查 : 血色 素 HB 、白血 球 WBC 、紅血 球 RBC 、血 球容積 比 、血 小板 PLT 、膽固醇 CHOL 、三 酸 甘油脂 TG 、血 清 丙胺酸轉胺酶 ALT 、空腹血 糖 、肌肝酸 Creatinine 、高 密度脂蛋白 膽固醇 、低 密 度脂蛋白 膽固醇 。 填表說明 一 、請 受檢員 工於勞工健檢前 ，填妥基本資 料 、作 業經歷 、檢查時 期 、既 往 病史 、生活習慣及 自覺 症狀六大項 ，再 交由醫護 人員 作確認 ，以有 效篩 檢 出疾病 。 二 、自 覺 症狀乙項 ，請 受檢者依自 身實際 症狀勾選 。 一 、基本資 料 1.姓名 ： 2.性別 ：□男 □女 3.身分證 字號 護( 照號碼 ) ： 4.出生日 期 年 月 日 5.受僱日 期 年 月 日 6.檢查日 期 年 月 日 二 、作 業經歷 1曾. 經從事 ，起始日 期 ： 年 月 ，截 止日 期 ： 年 月 ，共 年 月 2目. 前從事 ，起始日 期 ： 年 月 ，截 止日 期 ： 年 月 ，共 年 月 3過. 去1個月 ，平均每週工時 為 ： 小時 ；過去6個月 ，平均每週工時 為 ： 小時 。 三 、檢查時 期 （原因 ）：□新 進員 工 （受僱時 ） □定期檢查 四 、既 往 病史 您是否曾患有下 列慢 性疾病 ：請（ 在適當項目前 打勾） □高血壓 □糖尿 病 □心臟 病 □癌 症 □白內障 □中風 □癲癇 □氣喘 □慢 性氣 管 炎肺、氣 腫 □肺 結核 □腎 臟 病 □肝 病 □貧血 □中 耳炎 □聽 力障礙 □甲 狀腺 疾病 □消化 性潰瘍 、胃 炎 □逆 流性食 道 炎 □骨 折 □手術開 刀 □其他慢 性病 □以上皆 無 五 、生活習慣 1請. 問 您過 去一個月內是否有吸 菸 ？ □從 未吸 菸 □偶爾吸 (不是 天天) □ （幾乎）每天吸 ，平均每天吸 支 ，已吸 菸 年 □已 經戒菸 ，戒了 年 個月 。 2請. 問 您最 近 六個月內是否有嚼 食檳榔 ？ □從 未嚼 食檳榔 □偶爾嚼 (不是 天天)