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牵头部门改进项目名称浙江省人民医院持续质量改进记录表 牵头部门 改进项目名称 监测质量指标名称质量改进项目： 提高胸腰椎术后患者功能锻炼质量 部门：骨科 监测质量指标名称 人员：骨科医护 Who 年月：2014年1月 When 地点：1-10F Where 改进后数据定期监控，直至流程稳定目标值问题描述编号：ZRY-YXB-GS-0001-201506 改进后数据定期监控，直至流程稳定 目标值 问题描述 1.监测项目： 胸腰椎术后患者功能锻炼的执行率和正确率WHAT 2.预期目标： 2014年1月 执行率 83.1% 正确率91.4% HOW much 3.监测结果： 2013年8月 执行率 66.2% 正确率81.1% 4.问题叙述： 发现目前本科室患者可以完全配合功能锻炼的执行率仅25%，而可配合执行的患者在演示功能锻练时动作多不一致且缺失多。WHY 5.原因分析：4M1E 实际值与目标值有差异的主要原因人员： 实际值与目标值有差异的主要原因 医生：工作忙、医患沟通不足 护士：没有督查、宣教不够 患者：学习能力差、没有激励机制 机器：无专用辅助锻炼器具 材料：不涉及 方法： 无统一锻炼标准 无锻炼提醒机制 锻炼乏味 患者家属无法测量角度、力度、时常 环境：没有锻炼的氛围 6.使用方法：√PDCA □DMAIC □QCC □其它 7.使用工具：流程图 查检表 柏拉图 因果图 、、、、、、、 计划(Plan) HOW 计划：在什么时间内实施什么样的改进方案 计划：在什么时间内实施什么样的改进方案 实施(Do) 具体改进措施的落实 具体改进措施的落实 处理 (Act ) SOP CQI 将改进 将改进后的流程形成书面制度或流程；改进效果产生后再继续监控；如有进一步改进空间可提出 具体改进措施的落实检查 (Check ) Measure 具体改进措施的落实 改进后监测 数据追踪 日期 2015.8 2015.10 2016.2 执行率 正确率 对 策 三 问题点 等长收缩执行率低，等张收缩错误率高，直腿抬高执行率低、错误率高 要因 功能锻炼单调乏味，病人易失去锻炼兴趣, 直腿抬高无客观角度提示, 无抬高角度维持时间提示。 对策名称 设计功能锻炼的时间角度提示,增加功能锻炼时配音乐，放置能发光或发声的小对象提醒 改善前（why、what）： 1、等张收缩缺乏屈髋屈膝角度提示，患者不知道锻炼是否有达标准.觉得锻炼没有用就不想锻练 2、缺乏锻炼时间维持时间提示，导致患者容易随意做几下就放弃,导致功能锻炼次数不达标 3、直腿抬高无客观角度提示，患者无法自行估计每次锻炼是否正确,就不想锻练 4. 功能锻炼方法单调乏味，患者缺少锻炼兴趣 对策内容（How）： 1、从小孩子的玩具球——挤压后能发声、触碰后能发光，受启发，于腘窝处绑该小球，屈膝受压后能发声，除了让患者知道正确角度也提升等张收缩锻炼的兴趣 2、 从健身操音律受启发，放音乐播放提示时间，音乐结束功能锻炼就结束,除了让患者执行次数正确也增加执行意愿 3、床上挂小球提示高度并在抬足碰到小球时，小球能发光，提升直腿抬高锻炼的兴趣及直观角度提示 4、等长收缩时膝下放置该小球，受压后小球会发声，提升锻炼兴趣 对策实施︰各责任组护士 负责人（who）：漏建芬 实施时间（when）：11月25日—12月2日 实施地点（where）：1-10F骨科病房 直腿抬高床上挂预示高度且会发光的小球 直腿抬高床上挂预示高度且会发光的小球 等长收缩腘窝处绑 会发声的小球 收音机播放功能锻炼操腘窝绑屈膝后受压能发声的小球 收音机播放功能锻炼操 腘窝绑屈膝后受压能发声的小球 对策处置： 1、经由效果确认该对策为有效对策,故继续实施。 2、上述对策纳入胸腰椎患者术后功能锻炼指导作业程序(QCC-001) 3、 持续改进:使用中，发现增加趣味性的小球会让不同病患重复使用，基于个人卫生及接触性传染发生的疑虑,故予小球外套一次性塑料袋保护，在给不同患者使用时予以更换,以解决患者对练习小对象卫生方面的顾忌也避免感染问题的发生。 对策效果确认： 于11月26日-12月2日进行效果确认,查检12位胸腰椎术后患者, 执行率由改善前75.6%上升至76.4%；正确率由改善前86.1%上升至88.2%