精准肝切除围手术期的营养支持.pptVIP

Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9 低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营养不良，不能仅仅采取补充白蛋白的方法来治疗 可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善 应激状态 能量消耗 损伤三角 蛋白消耗 肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂 可部分纠正术后的低蛋白血症 减少白蛋白的用量 控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能 联合营养支持治疗有望取得更好的疗效 肝切除术后的保护三角 控制术后应激反应 保护肝脏功能 提供充足能量 促进能量代谢 调控血浆蛋白水平 下一步研究计划 基础研究 小鼠70%肝切除模型 不同配方的肠内营养对术后能量、脂肪、蛋白质代谢的影响 控制应激代谢后肠内营养对能量、脂质代谢通路的影响 临床研究 前瞻性研究 胆汁回输联合肠内营养对梗阻性黄疸肝切除术后康复的影响 早期肠内营养和肠外营养对肝切除术后康复的影响 病例分享 女性，50岁。 病史：眼黄尿黄伴皮肤瘙痒一月。 腹部CT增强示：肝门水平胆道梗阻，肝总管管壁增厚明显，考虑胆管癌可能 TB/DB：351.9/287.2 入院诊断：肝门部胆管癌（BismuthⅢ-R） 12 13 第二次评估： TB/DB：71.9/45 第三次评估： TB/DB：31.2/18.7 左半肝 残肝体积比标准肝体积 K 预定残肝K值 PVE前 514.85 37% 0.133 0.049 PVE后 829.85 59% 0.149 0.089 PVE前后体积及ICG变化 手求天下功 心存平和气 * * * Langenbuch(1888)被认为是有目的地成功施行肝切除术的第一位外科医生。一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后，切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈。其后，Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤，Wendel (1911)则切除肝右叶，William(1899)报告3例成功的肝切除术病例。 由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢。 * * 脂肪的消化吸收因结构的不同而有所区别：长链脂肪酸须在肠道内经过胆盐的乳化，胰酶的水解才能够吸收入肠粘膜细胞，进入肠粘膜细胞后重新合成甘油三酯。后者再与载脂蛋白以及磷脂、胆固醇结合成乳糜微粒，经淋巴进入血循环。 中链脂肪酸的甘油三酯，经胆汁酸盐乳化后即可被吸收。在肠粘膜细胞内脂肪酶的作用下，水解为脂肪酸及甘油，通过门静脉进入血循环。　　 从这里我们可以看出，相对于长链甘油三酯中链甘油三酯吸收途径更加简单，速度更快。 * * * 康全甘?的配方是特地为肝胆功能障碍及脂肪消化吸收不良的患者设计的。其中，康全甘中含有的中链甘油三酯占总脂肪含量的60.5%。胆碱含量达到184mg，足以满足肝胆功能障碍患者的需求。康全甘所含的蛋白质是100%酪蛋白，就有较高的生物利用度。康全甘还含有类胡萝卜素，具有抗氧化能力。作为一个无渣配方，康全甘还能用于术前准备。 精准肝切除的围手术期营养支持治疗 南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所 仇毓东 肝脏外科的起步 1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术 1954 年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖 50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖 精准肝脏外科技术 精确的术前评估 精密的手术规划 精细的技术操作 精良的术后处理 具有针对性的围手术期处理 肝切除围手术期处理 50～70年代 激素 高糖 蒸鸡蛋 80～90年代 激素 保肝药 血浆、白蛋白 肝切除的病理生理改变 入肝血流阻断 缺血-再灌注损伤 肝组织的丢失 能量储备消耗 再生能力受影响 肝脏合成功能受损 凝血功能障碍 血浆胶体渗透压下降 细胞分子生物学水平的变化 细胞因子大量释放 影响细胞修复、再生 细胞能量代谢发生变化 N Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53 肝切除后肝脏的能量需求 参与急性期反应 维护残余肝细胞功能 肝脏再生 Mann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65 残肝细胞所提供的ATP 肝脏外科存在这样的关系 缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素 能量的大量消耗 血浆蛋白的大量消耗 机体出现负