对NCCN胰头癌诊治指南的解读及相关问题的思考.docVIP

《中华外科杂志》.2009年NO.11 对NCCN胰头癌诊治指南的解读及相关问题的思考北京大学第一医院外科 杨尹默 谢学海 高红桥 庄岩 美国国家综合癌症网（national comprehensive cancer network，NCCN）是1995年成立、由全美21个肿瘤治疗中心组成的面向肿瘤诊治的协作组织和完善的循证医学研究体系，在国际肿瘤学界具有广泛影响。数百位来自各个学科的学者组成专家组负责NCCN指南相关肿瘤诊治内容的制订及更新，为临床医生及患者选择相关肿瘤的诊治途径提供较有权威性的参考及标准。 NCCN指南相关肿瘤指南分为临床诊疗路线图、重点问题说明和参考文献三部分。路线图是诊疗指南的核心内容，它以循证医学为理论指导，以前瞻性随机对照研究为引证基础，以专家共识为重要补充。在对临床诊治指南的内容按推荐指数进行的分级中，1级为基于高水平证据（如大样本随机临床试验或Meta分析的结果）；2A级为基于低水平证据（包括临床经验）但可作为可信赖的建议，除特别标注外，NCCN临床诊治指南中所有建议均属此级别；2B级为基于低水平证据；3级为NCCN存在较大分歧的内容。在上述证据级别中，1级和2A级是NCCN有统一共识的证据，2B级是NCCN无统一共识（但亦无较大分歧）的证据。NCCN指南的胰腺癌部分为胰腺外分泌癌诊治指南，不包括类癌及胰腺内分泌肿瘤。纵观近3年来该指南针对胰腺癌相关临床问题的讨论，外科及辅助治疗的基本原则无明显更新，但在某些具体问题上仍有较多改动，反映出目前对胰腺癌诊治的观念变化。 一、强调多学科的综合治疗 在涉及胰腺癌的所有诊疗过程中，NCCN指南特别提倡和强调多学科共同参与的重要性。NCCN胰腺癌指南的制订者包括胃肠病学、外科肿瘤学、肿瘤放疗、肿瘤学、血液肿瘤、药物学、患者权益等多个学科的学者；此外，NCCN指南还特别鼓励患者的参与，认为对患者而言，最好的治疗是参与一项临床研究（The NCCN believes that the best management for any cancer patient is in a clinical trial）。 多学科综合治疗是一种观念，反映出肿瘤是系统性疾患的局部表现，亦是肿瘤治疗的客观性及必要性使然，任何单一学科在肿瘤的诊治方面均有局限性。从诊断开始，就应有多学科专家的参与，制订后续治疗计划，即“综合”为有机的综合，而非简单地叠加重复，应力求客观、准确、规范。我国目前在胰腺癌的综合治疗方面尚存诸多不足，如外科与内科，特别是在外科与内镜、放化疗专业的合作方面，在许多问题上既未形成共识又无共同认可并遵循的标准，造成诊治方案的极不规范，患者的诊治很大程度上决定于首诊医生的专业，因此出现或者治疗过度、或者治疗不足的情形。 其实，我国目前在胰头癌诊治方面存在的问题在美国也同样存在。NCCN指南特别提及最近一项包括301 033例胰腺癌患者的研究，该研究评估了美国19年间1667家医院的治疗模式，结果表明，Ⅰ～Ⅱ期患者的手术切除率有了显著提高（从39.6%提高到49.3%，P0.0001）；而多学科综合治疗模式从26.8%提高到38.7%（P0.0001）［1］。然而一项对1995—2004年间9559例诊断为早期胰腺癌患者的分析结果显示，这些患者中有很大部分没有接受外科手术治疗，38.2%的患者甚至没有被提供手术治疗的选择［2］。 二、强调医院规模及术者经验对患者预后的影响? NCCN指南2006年版建议，胰腺癌手术切除应在每年行胰腺切除手术例数较多的医院完成，虽然对例数未作明确界定，但在文字说明中将“大的中心” 定义为每年完成胰十二指肠切除40例以上的医疗中心；而在NCCN指南2007年版及2008年版的“外科原则”部分，则定义为每年完成20例以上胰十二指肠切除的医疗中心。NCCN指南通过参考Birkmeyer的2篇文献，在每年完成胰十二指肠切除术数量的评价方面，将＞16例定义为“很多”，6～16例为“多”，1～2例为“少”，0～1例为“很少”。每年胰十二指肠切除例数对患者病死率、合并症发生率以及患者经济支出均有显著影响［3-4］，亦即病例数越少，手术并发症及病死率越高。 胰十二指肠切除是较复杂的手术，术者经验及熟练程度必然对手术结局产生影响。在术后合并症及手术相关死亡的风险因素分析方面，国内外文献甚多，多以患者临床及实验室指标为分析对象。尽管术者因素很难量化评价，但平均每年开展胰十二指肠切除术的例数是考量一个医院或外科医生术者因素的较客观指标。NCCN指南明确建议胰十二指肠切除应在开展此手术“很多”的医疗中心进行，以提高其安全性，这与我国近年来所倡导