2016-2017年度临安市行政机关健康体检定点供应商.docVIP

PAGE PAGE 9 2016-2017年度临安市行政机关健康体检定点供应商 （封面格式） 报 名 文 件 供应商名称： 报名日期：2016年 月 日 目录 （1）体检项目及价目表……………………………………………… （页码） （2）法人授权委托书……………………………………………………（页码） （3）法定代表人及授权委托人的身份证（复印件）…………………（页码） （4）承诺书………………………………………………………………（页码） （5）其他服务承诺………………………………………………………（页码） （6）供应商基本情况表…………………………………………………（页码） （7）供应商营业执照复印件……………………………………………（页码） （8）类似行政事业单位体检业绩………………………………………（页码） （9）其他资料……………………………………………………………（页码） 一、体检项目及价目表 项目 限价（元） 备注 一般检查 / 内科 8 外科 8 眼科 8 五官科 8 口腔科 8 妇科检查 8 血常规 13 大便常规 8 尿常规 16 尿微量蛋白 36 肾功能三项 10 尿酸 3 血糖二项 10 葡萄糖 5 糖化血清蛋白 5 餐后2小时血糖 10 糖化血红蛋白 26 生化9项 37 生化11项 46 肝功能9项 26 肝功能13项 56 乙肝DNA定量 68 血液粘度测定 74 血脂4项 16 血脂8项 55 甲胎蛋白 22 癌胚抗原 30 CA-125 34 CA-199 34 CA15-3 34 CA72-4 34 CA-242 34 角蛋白19 34 总前列腺特异抗原t-PSA 34 前列腺系列 68 女性肿瘤五项 155 男性肿瘤六项 190 风湿系列 19 甲状腺三项 64 甲状腺五项 110 甲状腺七项 160 鼻咽癌EB病毒抗体检测两项 34 铁蛋白 17 心肌酶谱 29 * 血凝全套 41 血白蛋白定量 4 免疫球蛋白系列 43 过敏原20项 230 自身抗体全套22项 255 血抗核抗体8项 94 血抗核抗体22项 255 结核抗体4项 100 彩超：肝胆胰脾双肾 52 彩超：泌尿系前列腺 52 彩超：双侧甲状腺 52 彩超：颈部血管 52 彩超：心脏彩超 115 彩超打印费 7 自动动脉硬化测定 75 * 24小时动态血压 125 24小时动态心电图 125 心电图 8 脑电图 92 颅内多普勒血流图TCD 49 * 呼气幽门螺旋杆菌检测HP 70 胃镜 252 * 无痛胃镜 600 * 肠镜 210 * 无痛肠镜 550 * 可屈式乙状结肠镜 200 * 胸片（DR） 52 颈椎三位（DR） 110 胸椎（DR） 80 腰椎（DR） 80 头颅CT 175 胸部CT平扫 195 * 骨密度 117 * 颈椎磁共振 510 头颅磁共振 550 腰椎磁共振 510 胸椎磁共振 510 头颅增强核磁共振 595 宫颈刮片 30 女性检查项目 液基细胞学检查（TCT） 139 女性检查项目 人乳头瘤病毒（HPV） 170 女性检查项目 白带常规五项 12 女性检查项目 彩超：乳腺彩超 51 女性检查项目 彩超：阴道彩超 51 女性检查项目 彩超：经腹子宫附件 51 女性检查项目 乳腺钼靶（单侧） 115 女性检查项目 乳腺钼靶（双侧） 191 女性检查项目 其他 1、 注：打*为中老年推荐，未列项目自行添加。 二、法人授权委托书 临安市公共资源交易中心： 兹委派我公司 先生/女士（其职务是： ，联系电话： 手机： 传真： 身份证号： ）代表我公司全权处理2016-2017年度临安市健康体检定点供应商的一切事项，并全权代表本公司签订健康体检定点的协议书、合同及负责处理协议、合同履行等事宜。 本委托书有效期：自2016年 月 日起至2016年 月 日。 特此告知。 投标人名称（公章）： 法定代表人（签章）： 签发日期：2016年 月 日 三、法定代表人及授权委托人的身份证（复印件） 四、承诺书 临安市公共资源招投标交易中心： 根据2016-2017年度临安市市本级2016-2017年度