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居留或定居健康檢查項目 表
醫院標誌 Health Certificate for Residence Application
Hospital’s Logo 醫院名稱、地址、電話、傳真( ) 檢查日期 / Date of Examination
(Hospital’s Name, Address, Tel, Fax) YYYY / MM / DD
基 本 資 料 / Basic Data
姓名 性別
： ：□ 男 / M □ 女 / F
Name Sex
身份證字號 護照號 碼
： ：
ID No. Passport No.
照片 / Photo
出生年月日 國 籍
：YYYY / MM / DD ：
Date of Birth Nationality
年齡 聯絡電話
： ：
Age Phone No.
實 驗 室 檢 查 / Laboratory Examinations
A. 胸部 X 光肺結核檢查 / Chest X-ray for Tuberculosis ：請附上檢驗報告( Medical reports must
also be attached)
X 光發現 / Findings ：
判定 / Result ：
□ 合格 / Passed □ 疑似肺結核 / TB suspect □ 無法確認診斷 / Pending □ 不合格 / Failed
□ 孕婦或12 歲以下兒童免驗 / Not required for pregnant women or children under 12 years of age
B. 腸內寄生蟲糞便檢查 / Stool Examination for Parasites ：請附上檢驗報告( Medical reports must
also be attached)
□ 陽性 ，種名 / Positive, Species □ 陰性 / Negative
□ 其他可不予治療之腸內寄生蟲 / Other parasites that do not require treatment
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