医院内静脉血栓栓塞症预防和管理.ppt

肺栓塞 怎样建立诊断程序： 1.识别高位因素：询问病史应特别注意近期是否有创伤，手术脑血管意外，人工假体植入，超过1周以上的卧床制动，下肢深静脉血栓形成，下肢肿胀等。 2.患者出现：a.原有疾病突然发生变化，如出现呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，咯血，难以用原发疾病解释。B.原因不明的休克c.突发晕厥d.低热，心悸，烦躁，发绀等 肺栓塞 基本检查 1.ECG：既不特异也不敏感，“双刃剑”，最多见的是窦速。当出现肺动脉高压或右心负荷增高时有异常改变，对较典型的S1Q111T111，多说明栓塞面积偏大，较多见的还有右束支传导阻滞，甚至会有动态演变，肌酶轻度升高或肌钙蛋白阳性。{如心内科QQ群的病例}这些均提示病情严重。 肺栓塞 2.血气分析：诊断价值较大。低氧低碳酸。V/Q增大所致，肺血管床阻塞15%级即有以上表现。注意：部分年轻人不表现明显的低氧血症。 肺栓塞 3.胸片：可有区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺野透亮度增加，一侧膈肌抬高。{凭X线不能确诊或排除PTE，但在提供PTE线索和除外其他疾病方面具有重要意义} 肺栓塞 4.D-Dimer：特异性差，阴性预测值高。连续2次小于0.5可排除。{指的是ELISA法，我院不是}可参考。（我院最近确诊的一例三次化验均阴性） 肺栓塞 5.UCG：急诊情况下最重要，最实用的检查方法。可有肺动脉高压，右室高负荷和肺源性心脏病征象，三尖瓣反流，右室壁运动减弱等。对于休克或低血压患者UCG未发现右心负荷增大或右心功能不全可除外PTE 肺栓塞 6.CTPA：PTE首选的肺部影像学检查。确诊意义大。 直接征象为肺动脉内低密度影或充盈缺损，部分或完全充盈缺损，远端血管不显影。 间接征象：马赛克征，肺梗死的现象。 要求：对于高度怀疑大面积PTE的患者，在1小时内完成CTPA检查，疑似急性CTPA在24小时内完成CTPA检查. 肺栓塞治疗原则和方法 除一般的临床处理外，最重要的是抗凝和溶栓。 抗凝治疗是PTE的基本治疗方法。 作用机制：预防新血栓的发生，但不能直接溶解已存在的血栓。原有的血栓通过内源性纤维蛋白原的溶解而消除。 时机：对于存在PTE中度或高度可能的患者，如无抗凝禁忌症，在进行影像学检查前立即给予抗凝治疗。 肺栓塞治疗原则和方法 禁忌症：1.出血素质 2.流产后3.亚急性心内膜炎4.溃疡病 方案：肝素，低分子肝素，华法林。非甾体类不能作为PTE的抗凝治疗。 肝素：80u/.kg.h或3000-5000u静脉注射，继以18 u/.kg.h泵入，在治疗最初24小时内，每4-6小时测定APTT一次，使维持于正常值1.5-2.5倍。 注意事项：出血（皮肤黏膜，咯血，血尿或穿刺部位，胃肠道），及时查血小板计数和其他凝血指标，血小板持续降低大于30%以上停用。 肺栓塞治疗原则和方法 低分子肝素：不用监测APTT及调整剂量，出血情况少。2次，皮下注射。 严重肾衰患者首选肝素抗凝。 。 肺栓塞治疗原则和方法 华法令：在肝素应用后第1-3天加用（口服）初始剂量：2.5mg/d，由于华法林需要数天才能发挥作用，故至少重叠4-5天，连续2天测INR达（2.5-3.0）或PT延长1.5-2.5倍时可单独口服华法令治疗，达治疗水平前每日测INR，其后每周测2-3次，长期稳定4周测一次。 服药期间注意事项： 1.代谢受药物或食物影响 2.孕妇禁用，产妇不受影响，可正常哺乳 3.INR大于3.0时出血倾向，可潍K对抗 肺栓塞治疗原则和方法 溶栓 适应症：大面积，即出现因栓塞所致休克或低血压者。次大面积，临床上有右心功能不全的表现如颈静脉充盈，肝大，外周与CVP升高，UCG显示右室功能减退，如无禁忌症可以溶栓。 对于血压和右室功能均正常的不推荐溶栓治疗。 肺栓塞治疗原则和方法 绝对禁忌症：活动性出血，近期（14天）自发性颅内出血 相对禁忌症： 1.2W内大手术，分娩，器官活检的 2.2个月内脑血管意外 3.10天内胃肠道出血 4.15天内严重创伤 5.1个月内神经外科或眼科手术 6.难以控制重度高血压（大于180/110） 7.妊娠 8.PLT小于100X109/L 9.感染性心内膜炎 肺栓塞治疗原则和方法 溶栓时机：“坐以待毙”的治疗程序只能导致更多的死亡。 PTE危险病情分级 危险分级 特点 治疗原则 1级 血流动力学稳定 抗凝 无右心功能障碍 2级 血流动力学稳定 抗凝部分需溶栓 有右心功能障碍 3级 休克 溶栓，