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急性呼吸衰竭护理查房 急诊医学科 韩亚秦 2019年10月 概念 病史回顾 护理问题及护理措施 知识拓展 相关知识提问 护士长点评及相关上级护士点评 概述： 呼吸衰竭（respiratory failure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面静息状态 呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。 分类 按动脉血气分析分型 按病程分类 按发病机制分类 按动脉血气分析分型： Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧无CO2 潴留( PaO260mmHg；PaCO2降低或正常)。如ARDS。 Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2 潴留(PaO260mmHg；伴有PaCO250mmHg)。如COPD。 按病程分类 急性呼吸衰竭： ①呼吸功能原本正常 ②急性起病 ③多为Ⅰ型呼吸衰竭 ④需及时抢救 慢性呼吸衰竭： ①呼吸功能原本异常 ②代偿性和失代偿性呼衰(慢性呼衰急性加重) ③多为Ⅱ型呼吸衰竭 ④失代偿性呼衰需及时抢救 按发病机制分类： 通气型呼吸衰竭(泵衰竭)：缺氧和CO2 潴留( PaO260mmHg； PaCO250mmHg)。 换气型呼吸衰竭(肺衰竭)：缺氧不伴CO2 潴留(PaO260mmHg；伴有PaCO2降低或正常)。 临床表现 呼吸困难 发绀 精神、神经症状 血液循环系统 消化和泌尿系统症状 酸碱失衡和电解质紊乱 患者一般资料 姓名：李南山 出生地：安徽蚌埠 性别： 男 职 业：退休 年龄：76岁 入院日期：2015-4-13 民族： 汉 床号：13床 住院号：152002 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者及家人 诊断：1、脑出血吸收期 2、2级高血压（极高危）3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级 4、左足趾挤压伤5、慢性阻塞性肺疾病急性发作 6、二型呼衰7、脑梗塞8、良性肾小动脉硬化症 病史汇报 现病史：患者半年前出现脑出血，目前遗留有肢体活动不利，半月来患者肢体活动不利，患者出现足趾挤压伤，伴有左侧足趾疼痛、血瘀及感染，现来我院，要求进一步诊治，拟“脑出血后遗症，左足趾挤压伤”收住入院，病程中患者神志清楚，精神紧张，饮食、睡眠欠佳，偶有头晕，无明显头痛，无明显视物模糊及视物旋转，偶有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，痰呈白色，无咯血，无发热，偶有心慌及胸闷，无明显胸痛，无恶心、呕吐及呕血，无返酸及嗳气，无明显腹痛、腹胀，有左侧足趾压疮样改变。 大小便已排。体重近期无明显下降。 既往史：患者既往有高血压病史10年余，血压最高达170/100mmHg。目前口服依那普利氢氯噻嗪半片一日一次，血压控制在120/80mmhg；有慢阻肺，肺心病病史10年，有冠心病病史10年余，有脑出血病史20天余， 否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，预防接种史不详， 有青霉素药物过敏史。 体格检查 患者于2015年4月13日入院，入院时 T：36.5℃ P：76次/分 R：19次/分 BP150/70mmHg，神志清楚，精神紧张，发育正常，营养欠佳，慢性面容，推入病房，自动体位，查体合作，“反应”切题，视力差，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm 对光反射敏感，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，颈软，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音低粗，双侧肺底未闻及明显的干湿啰音，心率70次∕分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性， 左上肢水肿，双下肢无明显水肿，脊柱无畸形。患者左足中足趾无甲床，局部皮肤坏死组织， 可见新鲜的肉芽组织，压痛（±），Brunnstorm分级：左上肢1-级，右下肢级1-级，有废用手，步行能力0级。Babinski征 阴性，Gordon征阴性，oppenhaim征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。 辅助检查： 头颅CT(2015-1, 三院)：右侧基底节区出血吸收期。 2015-4-27 血气分析检查结果示：PH—7.349，PCO2-67.1mmhg ,PO2-47mmhg , BEecf-11mmol/l ,HCO3