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2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新解读 南昌大学第一附属医院心血管内科 郑泽琪 教授 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 诊断需依据： 病史、体格检查、实验室检查、有创性检查… 拟诊或确诊为UA/NSTEMI患者 抗血小板/抗凝治疗建议 Ⅰ类 初次就诊后应尽快服用阿司匹林，并且能够在耐受的病人无期限 使用（证据级别A） 在肠胃不能耐受阿司匹林的患者中，使用负荷剂量+维持剂量的： 氯吡格雷（证据级别B）或普拉格雷（PCI患者中证据级别C）或替格瑞洛（证据级别C） 中高危患者拟行PCI治疗时，应使用双重抗血小板治疗（证据级别A），第二种抗血小板药物选择如下： PCI前： 氯吡格雷、替格瑞洛（证据级别B） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A） 常用替罗非班和埃替非巴肽（证据级别B） PCI时，若术前未使用： 氯吡格雷（证据级别A）或普拉格雷（证据级别B） 替格瑞洛（证据级别A） GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A） 保守治疗的患者，入院应尽可能尽早使用氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B） 保守治疗患者 计划行PCI时 如出现症状恶化、心衰、严重心律失常， 则应该行诊断性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B）,或替格瑞洛（证据级别B） 负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应推荐使用： a、术前应尽早使用氯吡格雷600mg（证据级别B） b、造影结果提示需PCI时，立即给予普拉格雷600mg,最晚术后1小时内口服 c、PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg(证据级别B) P2Y12受体拮抗剂的使用时间： a 、PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid,至少维持12个月 b、如果出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂的获益应考虑尽早停药（证据级别c） 对于计划非介入治疗 对于计划介入治疗 如用拜阿司匹林、氯吡格雷及抗凝治疗后，仍有反复缺血症状，则在行CAG之前应加GPIIb/IIIa受体抑制剂以加强抗栓治疗（证据级别C） 如已用比伐卢定抗凝及至少300mg氯吡格雷达6小时以上，则CAG及PCI术中可以不用IIb/IIIa受体抑制剂（证据级别B） IIb类 保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规血小板治疗（证据级别B） 如果考虑出血风险小，且不准备行CABG，在缺血症状出现且计划行PCI患者立即普拉格雷60mg（证据级别C） 使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病，ST段明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B） IIa类 IIa类 IIb类 计划实施PCI患者，若出血风险低，建议600mg负荷氯吡格雷，150mg维持6天，然后75mg（证据级别B） III类 计划不行PCI患者，使用阿西单抗（证据级别A） 缺血事件低危组（TIMI风险评估2分）或高危出血组，若已使用阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂，应暂停使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B） 既往有脑卒中或TIA患者，计划实施PCI，使用普拉格雷存在潜在风险（证据级别B） 抗血小板和抗凝联合治疗 I 类 如果最初选择了保守治疗，随后没有迹象显示需要行诊断性冠脉造影检查（反复性症状/缺血发作、心力衰竭或者严重失常），应该进行负荷试验。（证据级别B） 运动试验后病人被分类为非低危病人 运动试验后病人被分类为低危病人 应该进行诊断性血管造影（证据级别A） （1）继续无限期使用阿司匹林（证据级 别A） （2）继续使用氯吡格雷或替格瑞洛；最好使用1年（证据级别B） （3）如果先前使用过静脉使用糖蛋白Ib/IIa抑制剂，应终止使用（证据级别A