高危胸痛的鉴别诊断.pptVIP

高危急性胸痛的鉴别诊治 莎车县人民医院急诊科 前言 急性胸痛是急诊最常见的病症之一，约占急诊内科的5%到20%，三级医院约占20%到30%，急性胸痛病人有可能是预示着严重的不良预后，病因复杂，诊断难度大，漏诊可能致命，国外报道胸痛的3%在急诊诊断为非心源性胸痛，病人在30天内发生恶性心源性事件，急性胸痛预后不良的疾病，往往有很强的时间依赖性。 腹部疾病 胸腔内脏器病变 胸廓和胸壁的疾病 急性胸痛的原因 胸廓和胸壁的疾病，胸廓肌肉劳损、肋间神经痛、带状疱疹等 胸腔内脏器病变，急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺栓塞、胸膜炎等 腹部疾病胆囊炎、胰腺炎等 心绞痛 急性非特异性心包炎 急性心肌梗塞 主动脉夹层 心血管系统疾病 肺炎、肺癌 肺栓塞 张力性气胸 肺部疾病 胸膜疾病 胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜 胸壁疾病 胸膜疾病 肋软骨炎 胸壁神经疾病 带状疱疹 胸膜炎 胸膜间皮瘤 肺癌累及胸膜 消化系统疾病 胃食管反流疾病 消化性溃疡 食道肌肉痉挛 胆囊炎 胰腺炎 肌肉骨骼原因 胸壁有许多骨骼、肌肉、肌腱、软骨等，任何一成分扭伤、损伤均可导致疼痛 精神原因 焦虑抑郁，恐惧发作，可引起胸痛，可为钝痛或尖锐痛症状，持续数分钟至数天，常带有气短，不能深吸气 预后不良，可能致命的疾病 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层 急性气胸（张力性气胸） 诊断的思维程序 1.疼痛的部位和放射 2.疼痛的性质 3.疼痛的诱发因素 4.疼痛的时限 5.疼痛的缓解因素 6.疼痛的伴随症状 胸痛的询问清单 发病的年龄 青少年心肌炎，青壮年多见胸膜炎肺炎，自发性气胸、心肌炎。中老年，多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤 疼痛的位置 心前区疼痛，心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层，胸骨后疼痛，多见于心绞痛，急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、纵膈疾病、食道疾病 疼痛的发生部位 一侧胸痛，肺炎、肺癌、胸膜炎、气胸、膈下脓肿，后背痛，鉴于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎。放射痛，见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层 疼痛的性质 持续疼痛，阵发性发作性疼痛，刀割样，针刺样锐痛，胀痛酸痛，压榨样疼痛 发病的急缓程度 疼痛的时间长短 骤然起病见于，主动脉夹层、气胸、胸外伤等，急性起病见于心肌梗死、肺栓塞、食管破裂，慢性起病见于胸膜炎、肺炎、肺癌、心肌炎、心包炎 瞬间或15秒以内，肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛，2到10分钟，心绞痛，10-30分钟，不稳定性心绞痛，30分钟以上或持续更长时间，急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹、骨骼肌肉疼痛 发病诱因及缓解因素 劳累激动，饮食诱发，多见于心绞痛、急性心肌梗死，与咳嗽和深呼吸相关，多见于胸膜、胸部肌肉及骨骼疾病，吞咽诱发，多见于食道纵膈疾病，运动后减轻，多见于心脏神经官能症，转身疼痛加剧，多见脊神经后根病变 伴随症状 胸痛伴大汗、皮肤苍白、血压下降或休克，见于心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层破裂、动脉瘤破裂，胸痛伴咳血多见于肺栓塞、支气管肺癌，胸痛伴发热，见于肺炎、胸膜炎、心包炎，胸痛伴呼吸困难，提示病变累及范围较大，如心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等，胸痛伴吞咽困难，鉴于食道疾病，胸痛伴叹气、焦虑、抑郁，功能性胸痛 体格检查要点：生命体征、皮肤、肺部、胸廓、下肢、心脏、颈部、背部 辅助检查：血常规、常规心电图、心肌酶、x线、肌钙蛋白、B超、D2聚体、血气分析、CT、动脉血气、冠状动脉造影 胸痛急诊的处理原则，快速排除最危险最急的疾病，不确定的胸痛留院观察六个小时，注意病情的演变情况，谨防出院后猝死 不稳定性心绞痛，心肌梗死，主动脉夹层，疼痛呈撕裂样疼痛，常放射到背部，常规剂量的吗啡难以奏效，疼痛，一开始到达极点，可伴有晕厥？症状多见于40岁以上男性，90%以上伴有高血压或marfan综合征，体征可有，烦躁不安，面色苍白，血压呈轻度下降或反而增高，颈部波动异常，新发杂音，B超核磁共振ct等检查有助于诊断，主动脉造影可发现真假腔。降压acei，ccb，降低心肌耗氧，可选择β受体阻滞剂，恬尔心，维拉帕米，止痛镇静治疗。 危重的胸痛特点 张力性气胸，突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸症状加重，严重的呼吸困难，恐惧表现，肺栓塞，突然出现呼吸困难，胸痛咯血等，可伴有晕厥，多有高凝倾向，体征，颈静脉充盈怒张，可闻及胸膜摩擦音，肺x线检查可见楔形致密影，26%病人心电图可出现完全或不完全性右束支传导阻滞表现，肺动脉造影或者肺灌注显像可确诊 感谢聆听