遗族补偿年金请求书.docVIP

eq \o\ad(遺族補償年金請求書,　　　　　　　　　　　　　　　) （実施機関の職氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　殿 下記の遺族補償年金を請求します。 請求年月日　平成　　年　　月　　日 請求者(代表者)の　　住所　　　　　　　　　　　 ふりがな氏名　　　　　　　　　　? 死亡職員との続柄　　　　　　　　　　 １　死亡職員に関する事項 所属部局名 職名 氏名 年　　月　　日生（　　歳） eq \o \ad(\s \up 6(負傷又は),\s \up-6(発病の年月日))平成　 年　 月　 日 eq \o \ad(\s \up 6(死亡),\s \up-6(年月日)) 平成　 年　 月　 日 ２　請求の事由 □職員の死亡　□先順位者の失権　□胎児であつた子の出生 □先順位者の所在不明 ３　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族 氏名 生年月日 年齢 住所 死亡職員との続柄 備考 ４　既に遺族補償年金を受けている者 氏名 生年月日 年齢 住所 死亡職員との続柄 備考 ５　遺族補償年金請求金額の計算 （年金補償基礎額） （乗ずべき数） 　　　 　　　円×　　　　　×eq \o \ac(\s \up 9(１),\s \up-9(（受給権者の数）))＝　　　　 　円 ６　遺族補償年金請求額 受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合 円 代表者を選任した場合 （５の請求年額） （受給権者の数） 　　　 　　円×　　　 　　＝　　円  ７　厚生年金保険法等の適用関係 □　　の被保険者であつた。　eq \o \al(\s \up 6(□被保険者ではなか),\s \up-6(　つた。)) ８　送金希望の場合 口座振替 振込先金融機関名 銀行　支店 ＊受理 平成 　年　 月　 日 □普通預金　□当座預金 ＊決定年額 □受給権者が１人の場合又は代表者を選任しない場合 □代表者を選任した場合 円 口座番号 預金名義者 ＊通知 平成 　年　 月　 日 送金小切手 受取先金融機関名 銀行　支店 ＊eq \o \ad(\s \up 6(年金証書),\s \up-6(の番号)) 第　　　　号 その他 ＊eq \o \ad(\s \up 6(支給開始),\s \up-6(年月)) 平成　　　年　　　月 〔注意事項〕 １　請求者は，＊印の欄には記入しないこと。また，該当する□にレ印を記入すること。 ２　「３　請求者及び遺族補償年金を受けることができる遺族」の欄の備考には，その者が請求者であるときはeq \o (○,請)，その者が代表者であるときはeq \o (○,代)，その者が障害等級第７級以上の障害の状態にあるときはeq \o (○,障)，また，その者が請求者と生計を同じくしているときはeq \o (○,生)と明記すること。 ３　「４　既に遺族補償年金を受けている者」の欄には，「２　請求の事由」の欄の記入が「職員の死亡」以外の場合に記入すること。 ４　「７　厚生年金保険法等の適用関係」の欄には死亡職員又は請求者が厚生年金保険法若しくは国民年金法又は旧船員保険法（国民年金法等の一部を改正する法律（昭和60年法律第34号。以下「国民年金等改正法」という。）第５条の規定による改正前の船員保険法をいう。），旧厚生年金保険法（国民年金等改正法第３条の規定による改正前の厚生年金保険法をいう。）若しくは旧国民年金法（国民年金等改正法第１条の規定による改正前の国民年金法をいう。）の適用を受ける者であるとき は「□　　　の被保険者であつた。」の□にレ印を記入するとともに，その適用を 受ける法律の名称を記入すること。 なお，この請求書を提出するとき，既に当該遺族補償年金と同一の事由によつて次に掲げる年金の給付を受けている場合には，その年金の種類，年額，支給開始年月，年金証書の記号番号及び所轄社会保険事務所等を記載した書類を添付すること。また，この請求書に係る年金の支給決定後に次に掲げる年金の給付を受けることとなつた場合には，速やかにその旨書類で報告すること。 (１)　国民年金等改正法附則第87条第１項に規定する年金たる保険給付に該当する遺族年金 (２)　国民年金等改正法附則第78条第１項に規定する年金たる保険給付に該当する遺族年金 (３)　国民年金等改正法附則第32条第１項に規定する年金たる給付に該当する母子年金，準母子年金，遺児年金又は寡婦年金 (４)　厚年金保険法の規定による遺族厚生年金（以下単に「遺族厚生年金」という。）及び国民年金法の遺族基礎年金（国民年金等改正法附則第28条第１項の規定により支給される遺族基礎年金を除く。以下単に「遺族基礎年金」という。） (５)　遺族厚生年金（当該補償の事由となつた死亡について遺族基礎年金が支給される場