综合医院评审标准2011版与病案质量评估.ppt

三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 【Ｃ】 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等 综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容， 内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进行培训。 三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 【Ｃ】 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出 现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 4．6．3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书 三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理 【Ｃ】 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由