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广州粤穗社会工作事务所 以人为本 助人自助 服务社群 共建和谐 2016.9修订 XXXX街家庭综合服务中心 咨询个案建档表 服务日期： 服务对象基本资料 姓名 性 别 年 龄 职业 联系电话 所属居委 住址 住所 □自购房屋 □租房 □单位房/工厂宿舍 □其他（请注明）： 居住状态 □只与配偶同住 □只与子女同住（子女数： ） □与配偶、子女同住 □与父母同住 □与配偶、子女及父母同住 □与配偶、子女、父母兄弟姐妹同住 □其他（请注明）： 婚姻状况 □未婚 □已婚无子女 □已婚有未成年子女 □已婚有成年子女 □离婚 □丧偶 □其它 身体健康状况 健康状况：□很好 □较好 □一般 □较差 □很差 说明 患有疾病：□高血压 □糖尿病 □高血脂 □骨质疏松 □心脑血管 其他 行动能力：□强 □较强 □一般 □较差 □很差 说明____________ 自我照顾能力：□很好 □较好 □一般 □较差 □很差 说明________ 如果是残障人士，请填： 残疾种类: 残疾等级 经济状况 □无收入 □有收入（收入来源： ，每月收入： ） 支出 （衣 食 住 医疗 ） 已有的社会救助 □医疗救助 □教育救助 □住房救助 □临时救助 □最低生活保障救助 □其它 家庭/社区支援及网络 服务对象需求及咨询事项 社工跟进计划 主任意见 社工签署： 填表日期： 主任签署： 填表日期： ﹡本表格所收集的资料只用作本中心提供有关服务之用，资料保密处理。