中山大学学生家庭经济情况调查表.DOC

中山大学学生家庭经济情况调查表 填写要求: 1、 2、 3S 学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。 本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。 院（系）要严格根据实际情况进行审核。 校区 （院）系 专业 （博、硕、本）日期 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 家庭所在地 省（自治区、直辖市） 市 县 乡（镇） 现在家庭住址 原学习（工作） 单位 籍贯 省（市） 县（市） 邮政编码 身份证号码 学号 年级 考生号 家庭电话 （区号） 直 系 家 庭 成 员 姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 每月工作收入（元） 家庭电话 （区号） 其他收入 家庭月人均收入: 学费金额： 生源类别：。城市。城镇 °农村 主 要 社 会 关 系 姓名 年龄 关系 现在何处工作及职务 每月总收入（元） 家庭电话 （区号） 与你家经 济联系或 供养情况 元/月 兀 家庭借贷款总额: 借贷来源：。亲戚朋友借款。私人贷款。银行贷款。其他 兀 申请国家助学贷款条件 1 2 3 4 5 持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证或户口迁移证明的复印件。 年满18周岁且具有完全民事能力（未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和同意申请贷款的书面证明） 遵纪守法，道德品质良好。学习认真，能正常完成学习任务。 提供父母双方身份证复印件。 提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另 附证明。如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）， 家庭经济特别困难。 承诺毕业后按还款协议准时归还贷款。 借款人提出贷款（每年最高不超过6000元）书面申请（送所在院系X 困难原因填写说明： 1、 学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面口划V ,否则不划任何符号。 院（系）困难生综合评议工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的 栏上划V ,如与事实不符，在对应的栏上划x。 此栏由学生本人划定（困难原因及代码） 补充说明 院系 审核 口 11.孤儿，无任何亲友资助 口 12.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难。 口 13.双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经 济来源。 口 14.单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经 济来源。 限选 _项 □ 11 □ 12 13 14 20.无父亲（亡故或离异未再婚） 21.父亲因患重病而完全丧失劳动能力（需要长期治疗） 22.父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 23.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 24.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 25.父亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等） 限选 _项 □ 20 □ 21 □ 22 23 24 25 30.无母亲（亡故或离异未再婚） 31.母亲因患重病而完全丧失劳动能力（需要长期治疗） 32.母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 33.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 34.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 35.母亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等） 限选 _项 30 31 32 33 34 35 40.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗） 41.家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入） 42.家庭人口多（5 口或5 口以上），但劳动力少（低于或等于20% 40 41 42 43.家中多子女上学①（高中2人以上不含本人） 44.家中多子女上学②（初中2人或高中1人以上不含学生本人） 限选 _项 43 44 45.本人患重病（正在治疗）（需医院诊断） 46.本人意外致残（需医院诊断） 限选 —项 45 46 51.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭（需低保证明） 52.家庭个体经营者破产负债（负债两万以上） 限选 项 51 52 53.家中遭受特大自然灾害（如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌） 54?家中遭受严重自然灾害（如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌） 55.家中遭受一般自然灾害（如：洪水造成粮食减产） 限选 —项 53 54 55  父 亲 单 位 意 见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民 的农作物折算收入及务工收入等X 简 述 家 庭 经 济 状 况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年 月曰 母 亲 单 位 意 见 每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民 的农作物折算收入及务工收入等X 简 述 家 庭 经 济 状 况 单位主管签章： 单位联系电话（区号）： 单位盖章： 年