取水许可证申请书.docxVIP

附件?2 计算机编码： 取?水?许?可?申?请?书 编号：（ ）申字?[ ]第 号 取水许可申请人 （签?章） 中华人民共和国水利部监制 1 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 职????????务 单位性质 行业类别 申请日期 年??????????月??????????日 通讯地址 邮政编码 联?系?人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据 2 年申请取水总量 万?m3 地表水 万?m3 水源类型 江河 湖泊 水库 其他 3 年申请取水量（万?m?） 取水地点 取水方式 蓄 引 提 计量方式 3 最大取水流量(m?/s)或 3 日最大取水量（m?/d） 地下水 万?m3 水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 3 年申请取水量（万?m?） 取水地点 取水方式 单井（?）井群（ ）自流（?） 单井（?）井群 （?）自流（ ） 单井（?）井群 （?）自流（ ） 单井（?）井群 （?）自流（ ） 计量方式 3 最大取水流量(m?/s)或 3 日最大取水量（m?/d） 申请取水期限 自????????????年??????月??????日至????????????年??????月??????日 3 取?水?标?的 城镇 生活 取水 生活用水 供水人口 人 年取水量 万?m3 公共用水 年取水量 万?m3 一般工业 用水 年取水量 万?m3 工业取水 主要产品 设计年产量 用水定额 年取水量 万?m3 农业取水 设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩 主要作物品种 灌溉定额 （P=50%） 3 m?/亩 灌溉定额 （P=75%） 3 m?/亩 年取水量 （P=50%） 万?m3 年取水量 （P=75%） 万?m3 发电取水 发电分类 （以√标示） 水电：一般水电（?）；抽水蓄能发电（?） 火电：空冷（?）；闭式循环水冷（?）；直流水冷（?）； 其它： 机组台数与 装机容量 年发电量 Kw?h 设计年利用 小时 h 年取水量 万?m3 水电分类的 最小机组发 电流量 3 m?/s 火电分类的最高万 小时用水量 3 m?/h 其他取水 年取水量 万?m3 用途： 3 取水量年内分配（万?m?） 1?月 4?月 7?月 10?月 2?月 5?月 8?月 11?月 3?月 6?月 9?月 12?月 设计日最大取水量：????????????????????????????????????????????????????????????3 万?m??????????出现月份： 米 4 水?井?工?程 井号 水源地点 凿井深 （m） 孔径 （m） 日开采量 3 （m?/d） 出水流量 3 （m?/s） 备注 补充 说明 5 提????水????工????程 工程名称 设计扬程 （m） 水泵型号 单台设备 取水能力 3 （m?/s） 台数 设备总取水能 3 力（m?/s） 年取水总量 3 （万?m?） 备注 补充 说明 6 引????水????工????程 取水建筑物名称 取水建筑物主要 特征值（m） 设计引用流量 3 （m?/s） 年取水总量 3 （万?m?） 备注 补充说明 7 蓄????水????工????程?（一）（水电站专用） 工程名称 水源名称 集雨 面积 2 (km?) 库?容?特?征 水库 调节 方式 最小下 泄流量 3 (m?/s) 发电引水口 至尾水口河 道长度(m) 总库容 3 (万?m?) 正常 蓄水 位 (m) 库容 3 (万?m?) 防洪限 制水位 (m) 库容 3 (万?m?) 死水 位 (m) 库容 3 (万?m?) 工程设计任务 蓄水期、运行期水 量调度方案（原则） 等补充说明 8 蓄????水????工????程?（二）（非水电站） 工程名称 水源名称 集雨 面积 2 (km?) 库?容?特?征 设计供水情况 备????注 总库容 3 (万?m?) 正常 蓄水 位 (m) 库容 3 (万?m?) 防洪 限制 水位 (m) 库容 3 (万?m?) 死水位 (m) 库容 3 (万?m?) 年供水 总量 3 (万?m?) 供水保证率 (%) 最小下泄 流量 3 (m?/s) 补充说明 9 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位 单位资质编号 论证报告书审查单位 审查时间 论证报告书 主要结论 论证报告 书主要审 查意见 10 节水措施 非常规水 源使用情 况（万 3 m?） 污水处理 回用量 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 主要节水 技术、节 水设施 污废水处 理措施 处理设施 处理规模 处理工艺 退水量 t/d 退水地点 退水水质 要求（包 括 主要污染 物名称和 总量） 取水许可申请人 （签章） 注：退水包括工业废水、生活