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2、术式对编码的影响 术式也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码 如：牙齿矫正术 钢丝固定 调整牙齿咬合 此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码 牙齿矫正的术式： 二、 手术操作的书写 术式 腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术 53.02010 单侧腹股沟斜疝修补术 53.00011 腹腔镜下胆囊切除术 51.23001 胆囊切除术 51.22005 又如：眼睑修补术 修补术 缝合 修补 眼睑的修补 单纯缝合 修补 重建 眼睑修补术若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。 { { 睑缘 板层 全层 { 3、手术入路对编码的影响 通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如： 44.1 胃的诊断性操作 44.11 经腹胃镜检查术 44.12 经人工造口的胃镜检查 44.13 其他胃镜检查 44.14 胃刷洗活组织检查 44.15 其他胃活组织检查 44.19 其他胃诊断性操作 腰椎融合术 前入路腰椎融合术 后入路腰椎融合术 二、 手术操作的书写： 4、疾病性质对编码的影响 通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如： 肛门瘘关闭术 49.73 不可能写肛门关闭术 眼睑疤痕切除术 08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术 08.24 视网膜冷凝术 脱离： 再接术 14.52 局部病损：破坏术 14.22 撕裂： 修补术 14.32 主要诊断的选择指南 主要诊断的定义： 经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断选择总的原则： （1）对患者健康危害最大 （2）消耗医疗资源最多 （3）影响住院时间最长 该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现、或者其他影响健康状态的因素。 主要诊断的选择 1.一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊 断要与主要手术治疗的疾病相一致。 例：诊断：股骨骨折 胸部挫伤 手术：股骨骨折切开复位钢板内固定术 选择：股骨骨折 主要诊断的选择 2.择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写， 而不应做为主要诊断。 3.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， 症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。 例1：诊断：血尿 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤 主要诊断的选择 3.后遗症是当前治疗或调查的问题的起因，应优先选择后遗的表现作为主要诊断，当后遗症的表现没有指出，后遗症可作为编码。 例： 1.脑梗塞后遗症??； 2.语言困难 3.脑血管病性偏瘫 选择：脑血管性偏瘫/语言困难 主要诊断的选择 例： 1.冠心病?急性前壁心肌梗塞??心功能Ⅲ级； 2.脑梗塞（陈旧性）? 选择：急性前壁心肌梗塞 主要诊断的选择 4.能使用合并诊断的尽量使用合并诊断 例： 慢性阻塞性肺病 J44.003 　 慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 J44.101 　 慢性支气管炎急性发作 J44.102 　 慢性支气管炎合并肺部感染 J44.103 　 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 主要诊断的选择 手术 * * * * * * * * * * * * * * * * 一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 （1）主要诊断 （2）其他诊断 二、病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 三、损伤、中毒的外部原因  如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。 四、手术操作名称：指手术及非手术操作名称（包括 ：诊断及治疗性操作） DRGS付费： 一、ICD简介 ICD是什么 ICD 的发展 应用目的和范围 1.1 三 个 缩 写 ICD (