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编号： 郑州市工伤认定申请表 申 请 人： 受 伤 害 职 工： 申请人与受伤害职工关系： 申?请?人?联?系?地?址： 申?请?人?联?系?电?话： 申 请 日 期： 年 月 日 郑州市人力资源局和社会保障局 制 职工姓名 性别 出生日期 年????月????日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或 工作岗位 参加工作 时间 事故时间、地 点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病 危害时间 受伤害经过简 述（可附页） 1 受伤害职工或其近亲属、工会组织意见： 签??????字： 年　????月??????日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年????　月??????日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 经办人签字： 年?　?月??????日 负责人签字： （公章） 年????????月　????日 备注： 2 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初 诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受 伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业， 起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机 构出具的职工受伤害后诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职 业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；用人单位的营业执照或组织机构代码 证；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存 在劳动、人事关系的证明；工伤事故报告、证人证言及证人身份证复印件。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提 交司法机关的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交 司法机关的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运 轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在?48?小时之内经抢救无效 死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡职工病历； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部 门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命 伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）如委托他人办理的需要提供受权委托书和委托代理人的身份证明。 以上材料（证据）均审核原件（用人单位的营业执照、组织机构代码证或其它 依法成立的登记证书除外）留复印件。 7、受伤害职工或者其近亲属、工会组织意见栏应提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人 签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的 意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 3