河南省养老机构设立许可申请表.docxVIP

编号?No. 河南省养老机构设立许可 申请表 申办单位：__ _____ 申?办?人：__________ __________ 申请日期：___ _ 年 月 日____ 说　　明 一、养老机构设立许可的申办人，要按本表所列栏目认 真填写，所填内容要真实无误。 二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印，要 字迹清晰、工整。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、申办人申请养老机构设立许可要同时提交下列文件 （看原件附复印件）： 1.养老机构设立许可申请； 2.申请人、拟任法定代表人的资格证明文件； 3.建设、消防、卫生防疫部门的验收、许可证明； 4.验资证明及资产评估报告； 5.机构的章程和规章制度； 6.管理人员、医护等专业技术人员、服务人员的名单、身 份证明文件、资格证书及健康状况证明； 五、本表一式三份，申办人、设立许可部门、法人登记部 门各一份。 经登记机关核准 的养老机构名称 申办单位（个人) 名称、姓名 机构 住所 承办人姓名 电话 养老机构设立申请 申请人（盖章）： 年??????月??????日 表?1： 养老机构设立申请书 表?2： 申请人（单位）资质 申请人（单位)证明文件 （身份证或营业执照、机构代码、税务登记复印件粘贴在下） 姓名 性别 民族 学历 出生年月 家庭住址 联系电话 主要工作经历 身份证复印粘贴 拟任法人代表身份证明 拟任法人代表身份证明 表?3： 表?4： 机构章程和管理制度 （直接在此页填写，可向后延续） 表?5： 验资证明和资产评估报告 （此页粘贴或附后相关资料） 表?6： 有关部门验收报告或审查意见 建设部门验收报告或审查意见（粘贴复印件） 消防部门验收报告或审查意见（粘贴复印件） 卫生防疫部门验收报告或审查意见（粘贴复印件） 姓?名 性别 年龄 职?业 职?务 职称或 技术等级 备?注 合计 管理人员、专业技术人员和护理人员名单 管理人员、专业技术人员和护理人员名单 表?7： 机构名称 性　质 住????????所 邮　编 申办人 经办人 电　话 占地面积 (平方米) 建筑 面积 ㎡ 设置 床数 张 注册资金 总投资额 法定代表人 联系电话 服务范围 开户银行 帐　　号 证书编号 有效期限 自??????????年????月????日至????????年????月????日 审 批 意 见 业务主管部门审核意见： 签字：???????????????????（盖章） 年????月　日 审批意见： 签字：???????????????????（盖章） 年　月　日 （由许可部门填写） （由许可部门填写） 表?8： 养老机构设立许可审批表