二甲评审标准.docxVIP

评?审?细?则 标?准 扣分标准?基本要 求?主要内容?评审方法?标准分?项?目 1-1?院 长是医疗质量管理第?1-1-1?院长领导质量管理工作，建 立健全医疗质量、?2?分?查阅文件、记录及有院长未领导 质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与 医疗质量合并）、药事、设备、输血、医?关资料?管理组织 不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染 等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构?织缺一个 扣?0.5?分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、 分工明确，能按计划定期（每季度）活动。?合理扣?0.5?分； 有一个管理组织健全?不按时活动扣?0.5?分 6?分 1、医疗质?1-1-2?医疗质量管理职能部门对临床、医技科 室行使 访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追 究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的 问题，有?2?分?关记录和资料?不落实各扣?1?分；发现问题 无织?针对性的改进措施；实行责任追究制。 整改措施 不得分 6?分 有一个科室缺质量管理组织或抽 查?3-5?个科室。查活?1-1-3?科室有质量管理小组，每月 定期活动；科主任?科主任不按时活动各扣?0.5?分；动记录， 了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。?2?分?抓 医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方 发现 医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况?扣?1?分 2-1?实施全方位全过程医疗?2-1-1?院级各质量管理组织 制定医疗质量管理和持?3?分?查阅资料，现场考核。?没有 方案不得分，有方案没有 1 评?审?细?则 标?准 扣分标准?基本 要求?主要内容?评审方法?标准分?项?目 2、质 量管质量管理与持续改进?续改进的方案并组织实施。通 过检查、分析、评价、?实施或未改进扣?1.5?分?理手段?反 馈等措施，持续改进。 31?分?37?分 查教育计 划、教材、无教育计划扣?3?分，无教材或 2-1-2?加强全 员质量教育，认真执行医疗质量管理核?记录；抽查病历、 实记录扣?2?分；有一项制度执行 ※心制度。?18?分?地考 核。抽查门诊科不到位、存在缺陷扣?3?分；发 室和病 区，各考核?2-3?现一人不在岗扣?2.5?分 人 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核） 10?分 成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣?2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。?案、培训、 考试资料，2.5?分； 按?10%的比例抽考医?务人员（80 分合格）；抽查?3?个以上科室的医务人员在岗情况 2 评?审?细?则 标?准 扣分标准?基本 要求?主要内容?评审方法?标准分?项?目 查阅资料 2?分?2-2-1?医院各相关科室参加市或省级质控组织的医 缺一个扣?0.5?分 2-2?参加市、省级医疗质量控疗质控 （病案、检验、病理、影像、医院感染管理?制活动?等）。 6?分 2-2-2?参加市或省级质控的科室上报信息 及时、准?1?分?查阅资料?不符合要求不得分?确，上报率 100%。 2-2-3?参加市或省级质控的科室上 报信息及信?3?分?查阅资料与现场考核?一个科室不符合 要求扣?1?分 息反馈及时找原因，纠正偏差。 3-1?病区、重症监护病房、手?3-1-1?住院患者有适宜的诊 疗计划，诊断准确，治疗手术科室和非手术科 3、主要 专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济；住院一 周仍诊断不明要及时组室各选择?5?个单病种有一例不符 合要求扣?2?分?6?分?业部门质合要求。实行病种管理，提 织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术病例， 查阅运行和出 量管理及高医疗质量与效率?报告、审 批；围手术期管理到位。术前：诊断、手院病历及有关资 料。持续改进?术适应证明确，术式选择合理，患者准备 充分，与重点检查与医疗质量 3 评?审?细?则 标?准 扣分标准?基本 要求?主要内容?评审方法?标准分?项?目 46?分?和 安全相关的内容?患者签署手术和麻醉同意书、输血同意 书等。手术?99?分?查对无误。术中：意外处理措施果断、 合理，术中 改变术式等应及时告知家属或代理人并要 求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防 措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善 处理。 3-1-2?重症监护病房：具有符合规范要求 的全院集中?现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分?1 分?式?ICU?病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实?登 记本、检查病历、?际开放床位总数的?2%；设有隔离病 床；人员配置专?5?分?考核?ICU?人员的专业业化，固定医 师床位比≥50%，专业技术人员的业?技能，抽考医、护各 3?务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病名 房标准。 现场考查，考核手术 3-