中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者告知书.PDFVIP

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目 非低保患者告知书 （2019年 7 月版） 亲爱的患者 中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项 目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。现将项目相关事宜 作如下通告 援助对象 患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙药品适应症，经过 8 个月易瑞 沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用且易瑞沙全 额自费的中国大陆患者。因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 患者医学条件  经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB 或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。  易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。  一线适应症患者，EGFR 基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患 者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。  准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗 相抵触的临床状况。  有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。（获益是指肿瘤病灶按照RECIST 评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害）  患者体力状态 KPS60 分。 患者经济条件 经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。 项目申请规定  满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。  患者按时到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且按照项目要求经过易瑞沙持 续治疗，由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。（项目注 册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请 患者进行医学评估；为已经获得项目援助的患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估； 同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院患者。）  患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到 项目办进行审核，或通过网上申请平台（/index/）进行申请。审核次序根 据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。  项目办每次收到患者资料后，审核时间为 10 个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查 询审核结果。  患者获得援助后，项目办将暂时保留发票原件，直至患者获得援助满一年后退回。 项目援助规定  已经批准获得援助的患者，等待项目办的短信通知，按照项目规定接受援助。  每 30 个自然日，按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取 30 片），妥善保存药品内外空包装， 下次领药时归还发药点。（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。）  每 30 个自然日，前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有效期为 10 个自然 日。  每 60 个自然日，前往注册医生处进行复查随访评估，并进行 CT 或 MRI 检查，由注册医生在《中华慈善 总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认，CT 或 MRI 检查报告需由影像科医生与注册医生 共同签字，方可有效。患者需要将该表格和 CT 或 MRI 检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将 在收到资料后进行审核，审核时间为 3 个工作日。如您随访审核通过，等待项目办短信通知，请按计划 领药时间领药；如果您随访审核未通过，我们将及时通知您。在此期间，患者可主动来电查询审核结 果。 患者出组标准： 已经获得援助的患者在出现以下任何一个情况时，将自动退出项目：  患者去世。  患者自动放弃援助资格。  经注册医生评估患者按照RECIST标准出现肿瘤进展 （包括原有病灶增大或出现任何的新转移灶）。 