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无损检测机构检验责任险认购单 认购单位 联系人 通讯地址 邮 编 联系电话 传 真 机构核准证编号 续保□ 新保□ 申购 情况 类 别 □A类(每次事故赔偿限额700万元，累计赔偿限额1400万元) □B类(每次事故赔偿限额500万元，累计赔偿限额1200万元) □C类(每次事故赔偿限额300万元，累计赔偿限额900万元) □D类(每次事故赔偿限额200万元，累计赔偿限额600万元) □E类(每次事故赔偿限额100万元，累计赔偿限额300万元) □F类(每次事故赔偿限额 50万元， 累计赔偿限额100万元) 保 费 □1.7万元 □1.4万元 □1.2万元 □0.9万元 □0.7万元 □0.5万元 备注 [附加人员保险时填写备注各项，并提供人员清单] 险种 及 方案 □ 方案一 人身意外险 保 费 □120元/份 □ 方案二 人身意外险、突发性疾病身故 □220元/份 □ 方案三 人身意外险、意外住院津贴 □140元/份 □ 方案四 人身意外险、突发性疾病身故、意外住院津贴 □240元/份 申报的人员名单如需变动，必须及时通知上海东大保险经纪有限责任公司并提供变更人员的名单。 2、人身意外险赔偿限额15万元、突发性疾病身故赔偿限额10万元、意外住院津贴100元/天*180天。 3、关于受益人 1）除身故保险金之外，其他各项保险金受益人均为被保险人本人。 2）身故保险金受益人可由被保险人（即投保清单中所列人员）指定一人或数人，指定的受益人须为被保险人本人或其近亲属（近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。 3）指定受益人的须在投保清单中由被保险人书面签字同意。 4）如未指定受益人的，则身故保险金作为被保险人的遗产按照继承法相关规定处理。 5）其他未尽事宜，以条款描述为准。 申购单位意见 单位盖章： 负责人（签字）： 无损检测机构检测人员人身意外险投保人员清单 投保单位：（盖章） 地址： 邮编： 投保人数： 联系人： 联系电话： 传真： 姓 名 性别 身份证号 受益人 被保险人签字 特别说明：1、如投保人员中需要购买一份以上人身意外保险者，请在姓名旁注明具体份数 2、未指定受益人的，则身故保险金作为被保险人的遗产按照继承法相关规定处 理，其他各项保险金受益人为被保险人本人