ACS或支架植入术的心房颤动患者的抗栓治疗策略.ppt

WOEST研究启示：对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者 OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的。 OAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64%； 双联治疗组未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或支架内血栓形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降。 该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验。 Dewilde W, et al. Lancet. 2013;381(9872):1107-15. 基于WOEST研究，学术界讨论迅速铺陈 参考WOEST研究结果，提出建议抗栓方案4： 尽量缩短三联抗栓治疗时间(至4周)，继以OAC+氯吡格雷治疗至1年，OAC终身服用 Rubboli A, De Caterina R. Cor et Vasa, 2014. Asencio LA, et al. Am J Med. 2014 Fitchett D, et al. Curr Opin Cardiol. 2014. 29(1):1-9 Moser M, et al. Eur Heart J. 2014. ;35(4):216-23. 房颤指南援引WOEST研究作出推荐 对于CHA2DS2-VASc积分≥2分的房颤选择性患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合理的（IIb B）。? January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS OAC应用局限性是临床不可回避的问题 华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003; 31(12):913-6. 王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11): 1203-9. 无抗栓治疗 35.5% 抗血小板治疗 57.9% 长期华法林 6.6% 中国房颤住院病例 (N=9297) 首发缺血性卒中或TIA患者* (N=11080) *来自中国国家卒中登记数据库(CNSR) 已知NVAF且适宜抗凝的患者中： NVAF=非瓣膜性房颤；TIA=短暂性脑缺血 新型OAC面市，为预防血栓栓塞并发症提供更多选择 ATIII+Xa+IIa (1:1 ratio) 普通肝素 1930s ATIII + Xa 静脉间接 Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接 凝血酶抑制剂 2004 ATIII+Xa+IIa(Xa IIa) 低分子肝素 1980s II, VII, IX, X(Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 1990s 达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 新型OAC临床应用经验有限，有待进一步验证 适用于： 达比加群酯(RE-LY) 利伐沙班(ROCKET-AF) 阿哌沙班(ARISTOTLE) 需待进一步研究： 瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修补术后患者的应用价值 与抗血小板药物联用的疗效与安全性 2014年AHA/ACC/HRS指南： 尚不推荐新型OAC应用于房颤/ACS患者。 （目前专家经验推荐NOAC与抗血小板药物联用控制NOAC在低剂量） 有卒中风险的 非瓣膜性房颤患者 疗效不劣于/优于华法林 出血风险低 Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014. 新型OAC应用于房颤合并PCI患者 RE-DUAL PCI 研究，所有PCI患者随机接受达比加群150 mg bid+P2Y12抑制剂、达比加群110 mg bid+P2Y12抑制剂或华法林（INR 2.0~3.0）+P2Y12+ASA治疗，主要终点为支架血栓事件及支架术后临床相关出血事件； PIONEER-AF研究则在需PCI 的房颤患者中比较了利伐沙班与华法林的出血风险，这些临床试验会为我们将来的治疗实践提供有效证据。 新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择 Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al.