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“留守儿童”调查问卷（一） 亲爱的小朋友 / 同学： 你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝 贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密， 谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？ 答： 2、你和谁生活在一起？ □（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸 /妈妈□自己住 3、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？ □明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想 4 、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？ □求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决 5、节日假一般会干什么？ □学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊 6、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？ □喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多 7、你有心事会如何解决？ □找人倾诉□写日记□埋在心里 8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？ □自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行 9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？ □会□不会□不确定 10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？ □经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心 □不经常，偶尔谈□不家访，不谈心 11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？ □很关心□很少关心□不关心 12、你自己心中理想的家庭是怎样的？ □父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住 本卷到此结束，谢谢参与！ “流动儿童”调查问卷（一） 亲爱的小朋友 / 同学： 你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝 贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密， 谢谢参与！ 1、你几岁了，是否上学？上几年级，成绩如何？ 答： 2、你喜欢读书吗？ □喜欢□一般□讨厌 3、课余爱好是什么？ □学习、看书□运动□艺术□外语□上网 4 、有心事会如何解决？ □找人倾诉□写日记□埋在心里 5、爸爸妈妈是的职业： □卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保 姆□其它 6、对城市的整体印象是： □好□不好□没印象 7、平常在家干什么家务活？ □洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服 8、每天花在学习上的时间有多少？ □1 小时内□ 1 至 2 小时□ 2 至 3 小时 9、作业不会做怎么办？ □问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃 10、对自己当前的学习环境满意吗？ □满意□一般□不满意 11、怎样看待不同地区省份的同学？ □一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩 □喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩 本卷到此结束，谢谢参与！ “留守儿童”调查问卷（二） 尊敬的监护人： 您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝 贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密， 谢谢参与！ 1、请简述孩子的基本情况： 答： 2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？ 答： 3、您是否很关心孩子的学习成绩？ 答： 4 、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？ □关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心 5、您经常和孩子交流吗？一般谁主动？ □常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动 □一般交流□很少交流 6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？ □体罚□训斥□置之不理□耐心教育 7、您觉得照顾孩子辛苦吗？ □还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了 8、您平时检查孩子的作业吗？ □经常检查□偶尔检查□很少检查 9、您的文化水平： □小学□初中□高中□中专□大专□大学 10、您平时有空闲时间您会做什么？ □看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊 本卷到此结束，谢谢参与！