北京中医医术确有专长人员医师资格考核申请表.docVIP

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2020-04-08 发布于天津
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附表北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年月至年月指导老师基本情况姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长带教学生姓名身份证号学习起止时间医术专长内服方药限定填写一个专科或一种专病专科专病外治技术限定填写一种外治技术和不超过两种专病外治技术专病文化学习经历跟师学习医术及实践经

PAGE 1 附表1 北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年月至年月指导老师基本情况姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长带教学生姓名身份证号学习起止时间医术专长 □内服方药（限定填写一个专科或一种专病）专科：_____________________