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进修申请表 进修科目:________________________ 姓 名:?________________________ 选送单位:?________________________ 详细通信地址:?____________________ 邮政编码:?________________________ 单位电话:?________________________ 个人电话:?________________________ 电子邮箱:?________________________ 广东省中医院 广州中医药大学第二临床医学院 广州中医药大学第二附属医院 Tel：（020--30818 Fax：（020邮编： 510120 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 省????????????县（市） 政治 面目 民 族 健康 状况 职 务 技术 职称 何时参 加工作 文化 程度 毕业 时间 学历及工作经历政治思想和工作表现目前业务能力 学历及工作经历 政治思想和工作表现 目前业务能力 我单位相关负责人已阅读广东省中医院进修人员管理规定， 并确认已审查选派进修人员的执业资格、政治表现和业务能力， 同意该人员到广东省中医院?????????????????????????????????科进修???????????????月。 如所派人员在进修期间出现不履行广东省中医院规章制度行为， 我院愿承担相关责任。 负责人签名：????????????????????????????单位盖章： 年??????????月??????????日 本人愿意在进修期间遵守广东省中医院进修人员管理规定， 并愿意承担因不履行广东省中医院相关规章制度所造成的责任和 后果。 申请人： 年??????????月??????????日 进修科目、时间和目的选送单位意见进修生声明 进修科目、时间和目的 选送单位意见 进修生声明 年????????月????????日 时????间 年????????月????????日——?????????????????年????????月????????日 考????勤 全勤?????????????????病假???????????????????事假???????????????提前结束 结业鉴定和考核 结业鉴定和考核（以下项目进修结束填写） 接受单位意见自我鉴定定鉴室科年 月 日 接受单位意见 自 我 鉴 定 定 鉴 室 科 （医德、技能和医疗文件等方面评价） 综合考核结果：?优??????良??????中??????差 科主任（或带教秘书）签名：???????????????????年????????月????????日 盖章??????????????????????????????年????????月????????日 医 医院鉴定